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北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表姓名性别民族微信号手机号码电子邮件家庭人均年收入口城镇口农村家庭人口数生源类别_______省(市)______市(区、县)______县(区)家庭住址邮政编码(到门牌号或村、组)身份证号家庭电话辅导员姓名班主任姓名班主任电话填写说明此栏中不用填写本人信息家庭成员指在一起长期共同生活,相互之间有抚养关系的人职业若为农民,“工作单位”填写“务农“学费/年”一栏仅学生填写,填入每年需缴纳的学费和住宿费“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入,若为学生则不填写学费/年与本人是否患病及所患姓名年龄现工作(学习)单位年收入(含住宿关系疾病名称费)家庭成员情况脱贫家庭学生(原建档立卡)口是口否;脱贫不稳定家庭学生(原建档立卡)口是口否;最低生特殊群体类活保障家庭学生口是口否;边缘易致贫家庭学生口是口否;型特困供养学生口是口否;孤残学生口是口否;烈士子女口是口否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口是口否(要求写清详细情况,如遭受自然灾害情况、遭受突发意外事件等)本年度家庭经济支出情况(要求写清详细情况如家庭成员失业情况、欠债情况等)本年度家庭经济状况描述资助项目名称资助方(组织或个人)资助总年限年资助金额获得校外资助情况(本消费包括大学期间餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费,不包含个人月平均寒暑假探亲火车票)消费□n、800元以下口
12、800元到1000元口
13、1000元以上为确保学校合理分配资助资源,本人承诺,日常生活中无铺张浪费、高额消费等现象,此份申自律请表及后续系统量化测评指标所填信息完全属实,如有虚假信息,愿承担相应责任承诺学生本人签字年月日A、特别困难B、困难C、一般困难D、不困难经量化分类,该生的家庭经济困难认定等级建议为__________0评定量化测评结果结果民主评议经民主评议,认为该生家庭经济困难认定等级应认定为__________O(由负责结果班主任确认口老师填写)经公示,确定该生家庭经济困难认定等级为__________O公示后结果辅导员确认口副书记确认口经学生资助工作领导小组审核确认,该生家庭经济困难认定等级为__________学校意见学校确认口年月日(注正反面打印在一张纸上)A4年度系统量化测评指标2023学生班主任审项目家庭经济困难情况选择核
1、原建档立卡家庭(脱贫家庭学生、脱贫不稳定家庭学生)□□
2、低保家庭(农村、城市)□□
3、边缘易致贫家庭学生□□类别
4、烈士子女□□
5、孤残学生□口
6、农村特困供养学生□口
7、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女□□A类A
1、家庭遭受严重自然灾害或其他造成巨大经济损失的特殊情况□□情况A
2、家中遭受灾害或其他造成一定经济损失的情况□口B
1、家庭成员中患重病医保外需花费巨额费用治疗(10万元以上)□□B
2、父母双方长期患病需花费较大费用治疗□口类BB
3、父母有一方长期患病需花费较大费用治疗□□情况B
4、本人患有慢性疾病需花费较大费用治疗□□B
5、除父母外其他家庭成员患病需花费较大费用治疗□□C类C1,父母一方大部分或完全丧失劳动能力(1-6级伤残)□□情况C
2、父母一方丧失一定劳动能力(7-10级伤残)□□D
1、除本人外,家中3人初中及以上在读□□类DD
2、除本人外,家中2人初中及以上在读□□情况D
3、除本人外,家中1人初中及以上在读□□类E卜
1、单亲或父母离异且未再婚,无固定工作且缺少经济来源n n情况E
2、单亲或父母离异且未再婚,有固定工作但收入较低□□E
3、父母无固定工作且缺少经济来源□□□□E
4、父母有固定工作但收入较低□□F
1、家庭长期赡养老人(2人以上)类F□□F
2、家庭长期赡养老人(2人)情况□□F
3、家庭长期赡养老人(1人)□□G
1、家庭位于西部农村,收入较低类G□□G
2、家庭位于非西部农村或偏远地区,收入较低情况□□G
3、家庭位于城镇,收入较低□□Hh家庭能够月提供日常生活费用1000元以上类H□□H
2、家庭能够月提供日常生活费用800—1000元情况□□H
3、家庭能够月提供日常生活费用500—800元□□
114、家庭能够月提供日常生活费用500元以下(注正反面打印在一张纸上)A4。