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文本内容:
北京市市场监督管理局行政许可文书品经营许可变更申请表（样表）项目原许可事项申请变更许可事项名称公司无XXXXXX社会信用代码（组按营业执照等填写无织机构代码、身份证号码）住所北京市区路号无XX XX XX经营场所北京巾区路号无XX XX XX外设仓库地市区路号无XX XX XX XX址法定代表人（负责人）张（人名）李（人名）x x
1.□食品销售经营者
1.□食品销售经营者商场超市口便利店口食杂店口食品贸易商商场超市口便利店口食杂店口市场内商户口口食品自动售货销售商□网络食品销售商食品贸易商口食品自动售货销售商口网络食口品销售商口
2.□餐饮服务经营者
2.□餐饮服务经营者普通餐饮（特大型餐饮口大型餐饮□中型普通餐饮（特大型餐饮口大型餐饮口中型餐餐饮口小型餐饮口微型餐饮口）中央厨房饮口小型餐饮口微型餐饮口）中央厨房口集口集体用餐配送单位口主体业态及体用餐配送单位口
3.□单位食堂经营形式
3.□单位食堂学生食堂口托幼机构食堂口职工食堂口工地学生食堂口托幼机构食堂口职工食堂口养老机构食堂口其他食堂口（含集体食堂口工地食堂口养老机构食堂口其他食堂用餐配送口含中央厨房口）口（含集体用餐配送口含中央厨房口）标注是否通过网络经营是口否口网址（网络经营地址）________________________标注是否通过网络经营是口否口网址经营场所是否在食品集中交易市场内是口（网络经营地址）______________否口经营场所是否在食品集中交易市场内是口否口公1=
11.预包装食品销售:含冷藏冷冻食品口不含
1.预包装食品销售含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口含熟食口不含熟食口冷藏冷冻食品口含熟食口不含熟食□
2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品口不含冷
2.散装食品销售含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品口藏冷冻食品口
3.特殊食品销售，限（保健食品口（委托
3.特殊食品销售，限（保健食品口（委托生生产保健食品口）、特殊医学用途配方食品产保健食品口）、特殊医学用途配方食品口、口、婴幼儿配方乳粉口、其他婴幼儿配方食婴幼儿配方乳粉口、其他婴幼儿配方食品口）品口）
4.其他类食品销售报总局批准后执行）
4.其他类食品销售报总局批准后执行）
5.热食类食品制售口；热食类食品制售，限（主
5.热食类食品制售口；热食类食品制售，限食制品口、熟肉制品口、豆制品口、（主食制品口、熟肉制品口、豆制品口、糖经营项目糖果制品）；热食类食品制售，限（半成品形果制品）；热食类食品制售，限（半成品形式口）式口）
6.冷食类食品制售口；冷食类食品制售，限
6.冷食类食品制售口；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘口）；冷食类食品制售，限（半成（蔬果拼盘口）；冷食类食品制售，限（半品形式口）成品形式口）
7.生食类食品制售口；生食类食品制售，限
7.生食类食品制售口；生食类食品制售，限（半成品形式口）（半成品形式口）
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕口不含裱花
8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕口不含裱蛋糕口）花蛋糕口）
9.自制饮品制售，限（普通饮品口、生鲜乳
9.自制饮品制售，限（普通饮品口、生鲜及制品口、自酿啤酒口）乳及制品口、自酿啤酒口）
10.其他类食品制售
10.其他类食品制售报总局批准后执行）报总局批准后执行）备注需要说明的事项需要说明的事项申请变更经使用面积或（平方米）许可证编号营场所其它XXX JYxxxxxxxxxxxxxx食品经营区域面积信息其他信息许可证有效期自年月日至年月日止X X X XXX固定电话移动电话XXXXXXXX XXXXXXXXXXXE-mail邮政编码100000（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号改变（实际经营场所未改变）提交材料□
（一）食品经营许可变更申请表□
（二）食品经营许可证正本、副本原件许可事项、布局流程、主要设备设施改变提交材料□
（一）食品经营许可变更申请表□
（二）食品经营许可证正本、副本原件□
（三）与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）说明申请人委托代理人提出食品经营许可申请时提交《授权委托书》及被委托人身份证件复印件本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效谨此对真实性承担责任申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字李（法人或负责人签名）加盖公章王（人名）X x年月日年月日XXXXXX面积填写说明主体业态为餐饮服务经营者、单位食堂为使用面积；主体业态为食品销售经营者为食品经营区域面积。
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