仅销售预包装食品经营者备案信息采集表

仅销售预包装食品经营者备案信息采集表办理备案日期202X年XX月XX日申请人姓名及联系方式李X133XXXXXXXX代理人姓名及联系方式张X133XXXXXXXX食品经营者名称福州XX贸易有限公司统一社会信用代码913XXXXXXXXXXXXXXX法定代表人（负责人）李X联系人王XX联系电话133XXXXXXXX经营场所地址福州市XX区XX街道XX路XX号XX店面经营场所面积XX平方米

1.食品安全员姓名及联系方式王XX,联系电话食品安全管理人员133XXXXXXXX_________（注:大中型食品销售企

2.是否配备食品安全总监业、连锁销售企业总部应当口是，姓名及联系方式____________________________________配备食品安全总监）因否回有外设仓库口冷库（填写名称及地址）_______________________________团非冷库福州市XX区XX街道XX路XX号XX店面口无

1.是否含冷藏冷冻食品团是口否

2.是否含特殊食品团是:经营种类团保健食品□婴幼儿配方乳粉口特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）□其他婴幼儿配方食品口否销售方式口批发因零售因是□自建网站:（填写网址）________________________________网络经营情况回通过第三:方平台销售:XX网（上海XXX信息科技有限公司）、XX商城（北京XXXXXX电子商务有限公司）、……口否因是，自动售货设备摆放地址福州市XX区XX街道XX路XX号XX店使用自动售货设备情况口否M是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式福州XX连锁有限公司913XXXXXXXXXXXXXXX连锁经营情况福州市XX区XX街道XX路XX号133XXXXXXXX口否市场监管部门（盖章）受理人（签字）备案编号YB1X备案时间202X年XX月XX日填表说明

1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务

2.申请人提交申请时应当已具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件未达到相应条件前，不得从事食品经营活动

3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致

4.委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件授权委托书应当载明委托事项、权限和期限

5.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整

6.首次备案无需填写备案编号

7.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致

8.统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致

9.经营场所要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号

10.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打北

11.食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称及地址

12.食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更

13.食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销

14.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份，不再发放任何纸质证明文件

15.该表可向市场监管部门获取。