临床试验立项申请表

临床试验立项申请表立项编号（由机构办受理后填写）日期:项目名称申请类型□药/械临床试验口临床科研口上市后产品研究临床试验通知书/注册分类临床试验批件药物剂型规格□I期口n期口in期口w期试验类别□临床验证口国际多中心口研究者发起口其他拟承担例数适应症申办单位申办者联系人联系方式申办单位CRO联系人联系方式组长单位组长单位负责人联系方式项目负责人联系方式专业组负责人或科主任统筹安排项目负责人及参加研究人员（事先识别参加研究人员的利益冲突，按具体分工和职责排序）研究单位参加项目研究人员（签名）:（所有参与的研究人员均需*名）项目负责人（签名）日期专业负责人（签名）日期已审阅项目立项相关材料，综合专业科室情况，同意进行该临床试验GCP机构办公室签名口期审查意见GCP机构分管院长签名日期GCP机构负责人签名日期专业组项目研究团队说明项目名称主要研究者联系方式项目组主要成员姓名职称项目分工联系方式工作单位主要研究者对本试验项目的评估1___________________________________________.每年收治符合_________疾病诊断的人数约人；

2.研究者是否具备足够的试验时间是口，否口；

3.是否具备相应的仪器设备和其他技术条件是口，否口；

4.目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目有口，无口；5______________________.目前科室负责_______项，共参与项临床试验主要研究者签名年月日项目分工

1.项目负责人/主要研究者

2.研究者

3.质控员

4.试验药物管理员

5.研究护士

6.其他，请补充*注签名处均需请本人签字；立项编号由机构办公室填写。