《食品经营许可证》变更申请表标准版

《食品经营许可证》变更申请表经营条件口是否J许可证编号是否发生变化项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）省（区/市）―市（区/州/盟）—县（区）—乡（镇/街道）—村省（区/市）―市（区/州/盟）—县（区）—乡（镇/街道）—村住所（路/弄）—门牌号码;面积___________（平方米）（路/弄）—门牌号码;面积___________（平方米）__________省（区/市）_______市（区/州/盟）_______县（区）.________省（区/市）_____市（区/州/盟）______县（区）—乡（镇/街道）_____________村（路/弄）_____________门牌乡（镇/街道）___________村（路/弄）_____________门牌号经营场所号码;面积__________（平方米）注经营场所仅允许变码;面积_________（平方米）更门牌号□食品销售经营者□食品销售经营者口批发口零售口批发兼零售口批发口零售口批发兼零售□餐饮服务经营者□餐饮服务经营者口特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆口小口特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆型餐馆口小型餐馆□单位食堂□单位食堂主体业态备注备注

1.是否含网络经营口是，口否；如开展网络经

1.是否含网络经营口是，口否；如开展网络经营，请填写网站地址营，请填写网站地址••如开展网络经营，是否同时具有实体门店如开展网络经营，是否同时具有实体门店口是，口否口是，口否.中央厨房□有，无.中央厨房□有，□无2u

2.集体用餐配送单位□是，口否.集体用餐配送单位□是，□否

33.利用自动售货设备从事食品销售□是，.利用自动售货设备从事食品销售□是，口44口否否.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普55普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构构□是，□否□是，□否□预包装食品销售.□预包装食品销售

1.1□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品销售□散装食品销售

2.

2.□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售.□特殊食品销售.□特殊食品销售33口保健食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□婴幼儿配方乳粉销售经营项目□其他婴幼儿配方食品销售□其他婴幼儿配方食品销售.□其他类食品销售.□其他类食品销售

44.□热食类食品制售.□热食类食品制售

55.□冷食类食品制售□冷食类食品制售

66..□生食类食品制售.□生食类食品制售77□糕点类食品制售□糕点类食品制售

8.

8..□自制饮品制售.□自制饮品制售

99.□其他类食品制售.□其他类食品制售1010备注备注售口是，口否；口是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售口是，口否口是，口否仓库地址是否变更口是，口否；如变更，新地址为省（区/市）市（区/州/盟）县其它相关业（区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码务有效期至年月日是否申请延续口是，口否如申请延续，延续期限年月经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其它邮政编码其他信息E-mail。