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附件4受理编号___________甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称_______________________________医疗机构联系人_____________________________医疗机构联系方式___________________________甘肃省卫生健康委员会姓名性别手机号专业技术职务出生日期年月日(贴照片)任职资格身份证号健康状况临床口(外科口皮肤科口眼耳鼻咽喉科口)医师资格类别口腔口中医口中西医口医师资格医师执业证书编码证书编码负责实施的美容美容外科口美容牙科口美容中医科口美容皮肤科口项目(勾选)何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他需要说明的问题起止时间执业机构执业范围注册机关个人执业经历注同时申请多人可将木页复制使用个人工作经历栏如不够,请自行另附页O承诺以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责如有虚假,愿意承担相应的法律责任意见医疗机构(举例同意/不同意***、***等**位医师进行医疗美容主诊医承诺和意见师专业备案)医疗机构(公章)负责人(签字)年月日行政部门审核意见承办人:。