医院的档与案管理制度及医院处方管理制度

****医院档案管理制度、医院与有关单位签订的合同、协议书等相关法律文件及各类审批文件（合同、1工程的审批）、重要的会议记要，医院的管理委员会、各委员会的讨论决议

2、医院与上级单位的交流文件，包括向上级单位的递交材料以及上级单位的批复文件

3、医院的医技人员及医疗辅助人员的任免决议、奖励以及相关的处分文件

4、医院的年终总结、各类重要会议的报告性文件

5、医院重大事迹的照片、音频影像材料等电子数据

6、医院人事资料、各职工入职信息、身份信息、相关资质证书

7、医院各项论文杂志、学术、科教资料

8、医院的各项材料，包括但不限于医疗机构许可证、税务登记证、营业执照

9、医院的患者病历、手术记录、会诊记录等相关医疗类记录10

二、归档时间、各科室于每一个星期对档案进行分类、总结、按统一归档要求整理立卷

1、每月最后一日为档案总结归类时间，各科室需要将已归纳好的档案材料统一交于各档2案管理人员处、月为总归档时间，各档案管理人员需要对全年档案汇总、梳理、排序、分类，并向医31院办公室上交统一的档案汇总报告

三、归档条件、归档材料如无其他特殊情况则必须是原件归档材料如有电子材料需要一并1—共计（妪（页）档案经办人1祁门负责人档案管理员备注医院处方管理制度XX为提高处方质量，促进合理用药，根据卫生部《处方管理办法》有关规定，特制定制度第一章处方管理的普通规定第一条处方印制和保管发放处方由医务、药

1.学部门根据国家规定做出样模，统一印制、保管，分为普通处方（白色），急诊处方（黄色），儿科处方（绿色），麻醉和第一类精神药品处方（红色），二类精神药品处方（白色）.处方领用、发放应进行登记，计数管理2第二条处方书写要符合下列规则患者普通情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致

1..每张处方限于一位患者的用药

2.处方应以蓝色或者黑色笔书写，字迹清晰，不得涂改；如需修改，要在3修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具.药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的4英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句.处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，5或者“续用”.患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明6体重儿童患者到急诊科或者其他临床科室就诊时，要使用儿科处方.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单7独开具处方.开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过85种药品.中药饮片处方的书写，普通要按照“君、臣、佐、使”的顺序罗列；调9剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况

10.需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名.门诊处方要注明临床诊断特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的11疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码某些疾病在首次门诊或者急诊不能确诊时可写某症状待查.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕处方已达种药物且正文125无空白处时可省略斜线.处方医师的签名式样和专用签章要与药剂科留样备查的式样相一致，13不得任意改动，否则要重新登记留样备案第三条医嘱书写要符合下列规则.普通项目患者姓名、科别、住院号、页码

1.医嘱格式包括起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、2执行护士签名、住手日期、医师签名、住手执行时间、执行护士签名.药品顺序先开具口服药品，后开具肌内注射或者静脉用药品

3.医嘱不得涂改，长期医嘱需修改时应直接书写住手日期和时间并签名，4然后开写正确医嘱；暂时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取销”字样，并紧随“取销”字样后签名.开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表5明加入上药液,斜线右侧书写用法;成组药物停用其中一种时，应先住手该医嘱，再写新医嘱.药物过敏皮试要单独一行书写在暂时医嘱上，写明皮试药品，在药品名6后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果.暂时医嘱不得浮现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别7开具暂时医嘱，或者开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药第四条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量要使用法定剂量单位分量以克、毫克、微克＞纳克1g mg|ig ng为单位；容量以升L、毫升ml为单位；国际单位IU、单位U；中药饮片以克为单位以克为单位时可以略去不写，液体剂型或者注射剂以容量为单g g位时，须注明药物浓度药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的不得省略，“0”整数后不写小数点和.片剂、丸剂、胶囊剂、“0”2颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;.溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射3剂以支、瓶为单位，要注明含量；中药饮片方剂以剂为单位第二章处方权的获得与签名留样管理第五条医院制定医师处方权审批制度和审批程序处方权审批包括本人申请、科室意见、医务科审核、批准等第六条医院制定医师签名留样登记管理制度，建立普通处方、麻醉药品、精神药品处方签名留样册签名留样册包括医师姓名、职称、科室、处方权限、个人签名、处方权批准时间、备注等内容签名留样册保存于医务科和药房，药剂人员审核医师所开处方的签名与签名留样一致时，方可调配处方并发药第七条医院对批准授予处方权的医师办理签名留样，同时将处方权通知书和签名样模送达药剂科等相关科室医师要在医院签名留样备案后，方可开具处方第八条医院对医师和药师进行麻醉药品、精神药品、抗菌药物使用知识和规范化管理的培训医师经考核合格后由医院授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格第九条试用期人员和进修人员开具处方，要经带教老师审核、并签名后方有效第十条医院对因各种原因受到住手或者取销处方权的医师办理住手手续，医务科应及时通知药剂科和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取销药房在接到通知之日起住手调配该医师处方第三章处方的开具第十一条医师要根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方开具医疗用毒性药品、放射品的处方要严格遵守有关法律、法规和规章的规定第十二条医院制定药品处方集内容包括规范化的处方，药品名称、剂型、规格、剂量、用法、价格；处方的注释部份应包括作用机理、临床应用、适应范围、相互作用、不良反应、注意事项、禁忌症、合理用药提示，剂量增减提示等信息第十三条医院按照经药品监督管理部门批准并发布的药品通用名称购进药品同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过种，2处方组成类同的复方制剂种因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规1〜2格药品的情况除外第十四条处方开具当日有效特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过天药房3有权拒绝调剂超期限处方第十五条处方普通不得超过日用量；急诊处方普通不得超过日用73量；对于某些慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可适当延长，但医师要在“诊断”栏注明理由医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量要严格按照国家有关规定执行第十六条医师要按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方第十七条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师要亲自诊查患者，建立并保存相应的病历，要求其签署《知情允许书》病历中要留存下列材料复印件.二级以上医院开具的诊断证明；

1.患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

2.为患者代办人员身份证明文件3第十八条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处7方不得超过日常用量3第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量哌73醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过日常用量15第二类精神药品普通每张处方不得超过日常用量；对于慢性病或者7某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师要注明理由第十九条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过日常用量；控3缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过15日常用量7第二十条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方要逐日开具，每张处方为日常用量1第二十一条对于需要特殊加强管制的麻醉药品，盐酸麻黄碱处方为一次常用量，盐酸哌替咤处方为一次常用量，仅限院内使用第四章处方的调剂第二十二条取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作药师资格在药剂科备案药师签名式样要在医院留样备查第二十三条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作第二十四条处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签字第二十五条药师应当凭医师处方调剂处方药品，非医师处方不得调剂第二十六条药师要按照操作规程调剂处方药品认真审核处方,准确调配药品，正确书写药袋或者粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等第二十七条药师要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂第二十八条药师要对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括:.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

1.处方用药与临床诊断的相符性；.剂量、23用法的正确性；.选用剂型与给药途径4的合理性；.是否有重复给药现象；

5.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

6.其它用药不适宜情况7第二十九条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并要记录，按照有关规定报告第三十条药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断第三十一条中药饮片调剂人员在调配处方时，要按照《医院中药饮片管理规范》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂.对存在“十八反”、“十九畏、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引1起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“双签字”）或者重新开具处方后方可调配.罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡2红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天—克处方保存三年备查

3.调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量3对处方未注明“生用”的，应给付炮制品如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配处方保存两年备查.中药饮片调配后，必须经复核后方可发出本院由主管中药师以上4专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到中药饮片调配100%每剂分量误差要在以内±5%第三十二条药师在完成处方调剂后，要在处方上签名第五章监督管理第三十三条医院建立处方点评制度，每月填写处方评价表，对医师处方进行综合评价，实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方第三十四条医院对浮现超常处方次以上且无正当理由的医师3提出警告，警告后仍连续次以上浮现超常处方且无正当理由的，取销其2处方权第三十五条医师浮现下列情形之一的，处方权取销.被责令暂停执业；.医师定期考核不12合格离岗培训期间；.被注销、吊销执业证书；

3.不按照规定开具处方，造成严重后果的；.不按45照规定使用药品，造成严重后果的；.因开具处方6牟取私利第三十六条处方由药剂科统一保存普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为年，12麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为年处方保存期满后，经院3领导批准、登记备案，方可销毁第六章附则第三十七条本制度自下发之日起执行医院药事管理委员XX会年月日20XX125存档（电子材料应统一归档名称）、各科室的归档材料2必须保证材料干净整洁无污染，书写规范，不能随意涂改、添加与归档材料不相关的内容、合同、协议类文件应符合医院关于合同、协议的签订标准，需要加盖公章的原3件，如合同内容有修改，应注明修改内容，并经承办人签字入档、

3.1医院的单次付款（收款）金额在元以上的医疗材料、机器设备（产1000品）采购（销售）业务，均须以书面形式签订合同；、合

3.2同承办部门对经办的合同，经审查具备以下条件的，方可办理签约手续⑴所经办合同必须先经由法务部门审核，并经院长签字确认方可签约；⑵依据合同性质确定合同类别，正确使用合同示范文本、合同的保管⑴各类合同，医院

3.3至少保留两份原件医院办公室一份，科室负责人一份，如科室需额外保留原件，应在合同签订时明确规定份数（此项不包含劳动合同）⑵合同的实施进度由经办人催促，并保证医院方于约定合同期内完成相关义务、照片、音频影像等电子数据材料需要统一拷贝、并编排文件夹，拷贝份数为两4份，其中一份为母版，不提供任何人使用，另一份可供日常使用

四、档案归档处、医疗类（即患者病历、手术记录等）档案统一交由病案室存储

1、非医疗类（采购、营销、行政等）档案统一交由办公室档案管理处

2、医院的影像资料等宣传资料由宣传部管理

3、医院的人事材料、职工信息由人力资源部管理

4、医院的医生资质证书由医务部管理，护士资质证书由护理部管理5

五、档案借阅、院内各部门人员需要借用档案，须在医院各总档案负责人员处进行借用登记，如1医疗类的需要找病案室档案负责人、非医疗类找办公室档案负责人，以此类推、各部门人员需要借出档案时，必须出示由各部门负责人签字的《档案借出单》（可2参考附件）借出档案时必须保证档案不污染、不破损严禁在借阅出的档1案上增改、填划、圈写、查、借阅者不得私自泄露档案内容

3、档案归还时，档案管理人员必须要核实验收，保证借出的档案无缺失、无损害、4无修改方可入档

六、归档责任、各科室必须保证档案的完整性、准确性，不得私自涂改、伪造

1、各部门负责人应承担起管理档案并催促各部门下属员工及时制作档案、跟进档2案的义务、任何员工都不得因私用而对档案进行留用、复制、拍摄4

七、档案库存、档案入库必须要办理交接，所有档案必须要经各总档案管理人员统一核对，确1定档案内容无瑕疵、质量无破损、无缺失后，所在部门负责的经办人员在《档案入库登记表》（可参考附件）上签字

2、所有档案按专业类项进行保管，做到档案存放条理化、罗列系统化、保管科学2化，编号科学规范、标志明显、查找方便（编号可参考附件）3

八、档案保密、档案管理人员须严格保管档案，不得跟无关人员讨论档案内容，不允许无关人1员随意翻看档案、档案管理人员应严格遵守档案接收登记制，保证一案一登，不漏登，不错登，不2乱登、档案柜钥匙必须由专人保管，未经允许不得交由他人保管、不得私自配备钥匙

3、不得将医院档案随意带出档案管理处，若因工作原因需要携带档案资料，携带4档案员工须做好保密工作

九、本制度自年月日题行202271****医院年月日202262附件1河北燕达****医院档案借出单使用日期年月日归还日期:年月日档案名称使用部门共计（俭（页）1用档案申请人:部门负责人:用途及内容:附件2河北燕达****医院档案入库登记表档案档案经力,人当-所档案名称案内I部门备注属编号份数签-附件3河北燕达****医院档案编号（参考版）序号所属部门档案名称编号备注人事部粉合同人力资源部负责1LDP17-RS-HT001人事部职工信息2LDP17-RS-ZX0013办公室采购合同LDP17-BG-HT001办公室采购汇总4LDP17-BG-CZ001办公室申报资料5LDP17-BG-SB001办公室法务资料6LDP17-BG-FW001办公室信息材料7LDP17-BG-XS001办公室负责8LDP17-BG-HZ001办公室其他文件9LDP17-HQ-BZ001后勤保障部保障材料10LDP17-YX-HT001营销部营销合同11LDP17-YX-TG001营销部推广材料12LDr1/-XC-I11UU1宣传部宣传合同宣传部负责1T rP17YC YCOO11J宣传部宣传资料14is普通血液科16免疫实验室17病案室负责移植科18病理医学科19社会服务部20科教部21医务部22护理部2325档案编号LDP17-***-**001附件4河北燕达****医院档案汇总表（部门）档案内容（简要版）:所属部门:档案名称:档案内容（详细版）:。