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医疗质量和安全考核细则(试行):L病案质量管理考核表(100分)甘肃省康复中心医院住院病历质量评价用表科室病案号患者姓名级别甲.乙L
23.丙评价结果说明扣分分值扣分及理项目分值与检查要求扣分标准由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项普通项目填写齐全、准确缺项或者写错或者不规范
0.5/项普通项目1主诉超过20个字,未导出第一诊断
11.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉
22.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊主诉不规范或者用体征或者用诊断代替,1断名称代替而在现病史中发现有症状的
1.起病时间与诱因起病时间描述不许确或者未写有无
12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描诱因部位、时间、性质、程度及伴有病情1/项述;伴有病情.症状与体征描述_____________描述不清晰
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征现病史8疾病发展情况或者入院前诊治经过未描述
4.疾病发展情况,入院前诊治经过及效果
1.5/项
5.普通情况(饮食、睡眠、二便等)缺普通情况描述
0.
56.经本院“急诊”入住,有急诊诊疗重要内容简缺或者描述不许确2述
1.既往普通健康状况、心脑血管、肺、肾、内分缺重要脏器疾病史,特别与鉴别诊断相关1/项泌系统等重要的疾病史的既往史
32.手术、外伤史,重要传染病史,输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项
3.药物过敏史缺药物过敏史或者与首页不一致
11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、个人史描述有遗漏
0.5个人史1地方病接触史及冶游史_______________________
2.婚育史婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或者不规范
0.5/项
1.记录与疾病有关的遗传或者具有遗传倾向的病如系遗传疾病,病史问询少于三代家庭成
0.5史及类似本病病史员家族史1家族中有死亡者,死因未描述;或者未记
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况录父母情况
0.5/项头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查
1.项目齐全,填写完整、正确缺任何项;心界未用图表小;肝脾大未1/项体格检查5用图表示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,与本次住院疾病相关查体项目不充2/项案未落实扣
0.5分死亡病例讨论制度患者死亡一周内未讨论,扣
0.5分
1.科室未建立报告制度;
2.无危(wei)告险值*克登记;
3.未对阳性报告结果及时采取措施危(wei)险值报告制度造成不良后果,一项未执行的扣
0.5分实行晨交班制,740交班,交班不超过15分钟,每日应有值班医师与当班医师对交接班制度病区患者进行交接,并有记录危重病人及当日手术后病人应实行床旁交接,未执行的扣
0.5分请示报告制度发现一例落实不到位,扣
0.5分发生医疗不良事件隐匿不报者发现一例,扣
0.5分每半年一次,未参加考核的,扣
0.1分/人;(有培训资料、签到表、试卷、成绩三基考核合格率缺项漏项)考核不合格每人扣
0.1分最多扣1分新技术准入及监督管理制度新技术、新项目开展未报批,扣2分
3、技术管理处方(医嘱)无越级使用符合率,未按规(5分)抗生素分级管理制度落实情况定执行扣1分辅助检查的及时性和完整性、报告单是否按时辅助检查不完整、缺报告单、漏记录每发限收入病历、黏贴整齐、病程记录中是否有分现一处扣1分,最多1分析处理记录其它不符合医疗管理要求的情况视严重程度酌情扣分24小时重复住院率W2%每高于标准1%,扣
0.5分,最多扣1分
4、重返类指科室进行非计划二次手术需上报非计划二标(2分)非计划二次手术率%
0.44%次手术申请表,未上报者扣1分;非计划二次手术率不高于院核定指标,每超过标准
0.1%扣
0.5分最多扣1分院内感染漏报率210%,扣
0.5分;传染病漏病例报告情况报,扣
0.5分最多扣1分速干手消毒剂消耗量W10m床位扣
0.5分,
5、感染控带1手卫生用品达标情况发现一次未配齐手卫生产品扣
0.5分,最指标(5分)多扣1分消毒灭菌效果达标情况监测结果不合格,扣
0.5分发现一项措施不落实,扣0・5分最多扣“三管”感染防控措施落实情况1分发现一项措施不落实,扣
0.5分最多扣多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实情况1分手术部位感染防控措施落实情况手术切口甲级愈合率<97%,扣
0.5分平均住院日W5天每延长
0.1天,扣
0.1分最多扣2分甲级病案率290%每低于标准1%,扣1分最多扣2分2床位使用率85-93%每局或者低于标准1%,扣1分,最多扣分抢救成功率290%每低于标准1%,扣1分最多扣2分术前平均住院日W3天每延长
0.1天,扣
0.1分最多扣2分
6、医院运行管理类指标微创手术率,30%每低于标准1%,扣
0.2分最多扣2分(20分)疑难危重率240%每低于标准1除扣1分最多扣2分手术科室患者手术率290%每低于标准1%,扣
0.2分最多扣2分
三、四级手术率230%每低于标准1%,扣
0.5分最多扣2分出入院诊断符合率295%每低于标准1%,扣1分最多扣2分
7、临床合理!全血和成份输注适应症290%、成份输血率-三用血(2分:90%;自体血回输率三20%一项低于标准1%,扣1分最多扣2分次均住院费用、日均住院费用W本市范围内医每高于标准5%,扣1分最多扣2分院平均值
8、医保农哈,高于标准1%,扣1分最多扣2分省、市、地级医保患者目录外费用比例W至3%类指标(6分)使用目录外医疗项目签署知情允许书100%发现一项扣0・5分最多扣1分每高于标准扣
0.5分最多扣1分新农合患者目录外费用比例W25%每高于院定指标1%,扣1分最多扣5分药占比W30%每低于标准1%,扣
0.5分最多扣1分处方合格率N95%每高于标准1%,扣
0.5分最多扣1分住院患者抗菌药物使用率<60%
9、合理用药住院患者抗菌药物使用强度每百人W4E高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分40DDDs指标(15分)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例4<30%亚高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分住院患者限制使用级抗菌药物微生物检验彳样本送检率250%于高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分住院患者特殊使用级抗菌药物微生物检样4本打氐于标准1%,扣
0.2分,最多扣1分送检率280%门诊患者抗菌药物使用率<20%每低于标准1%,扣
0.2分,最多扣1分超说明书范围用药发现一例,扣1分最多扣1分急诊患者抗菌药物处方比例W40%每高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分七种I类切口手术预防使用抗菌药物比例【腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈不达标,扣1分动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术】,原则上不能使用抗生素
10、投诉(5投诉被查实,未涉及赔款每例扣1分最多扣5分分)赔款额VI万2分/例;赔款额1-5万4分/例;
11、纠纷(15赔款额5-10万6分/例;医疗纠纷发生赔款分)赔款额10-20万:8分/例;赔款额20万以上扣10分;若有2例延续扣到下月单项否决感因防控措施不当,导致5例(含)以上感染暴染控制发扣完当月全部质量总分单项否决医凡医疗事故定性承担彻底责任的,无论哪级医疗事故疗事故或者赔偿多少金额其他医院指令性任务完成情况视严重程度酌情扣分
4.麻醉科医疗质量与安全管理考核表(100分)考核项目及扣分理考核内容考核方法得分分值由医师资质(主治医师以上,或者医务科授权发现一例医帅不符合资质要求扣2分
1、执业管理的住院医师)(5分)专业技术人员具备相应岗位的任职资格,发现超范围执业,扣3分不超范围执业科室有医疗质量与安全管理小组,落实每月R按要求内容落实,扣2分质量自查,对医院反馈的质量问题及时整改
2、制度管理每季度有质量和安全问题分析和改二进措施(20分)记录,每年有年度质量与安全分析报告冒仿他人在病历、处方、知情允许书、诊断证明书发现一处,扣
0.5分等医疗文书上签字值班制度值班人员无故脱岗,扣1分院内未按规定时间完成会诊,院外未经允会诊制度许擅自外出会诊,扣
0.5分查对制度执行医嘱前未进行核对,扣
0.5分在72小时内不能确诊的患者,科室应进疑难危重病例讨论制度行疑难危重病例讨论,确定诊治方案,并加以实施未执行的扣0・5分危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录危重者抢救制度病人病情变化,及时调整治疗方案未落实扣1分实行晨交班制,并有记录未执行的扣
0.交接班制度5分未严格执行各级医师手术分级制度管理,手术分级制度扣
0.5分手术安全核查制度每发现一例不规范,扣1分知情允许制度知情允许书未签署,扣
0.5分请不报告制度未落实,扣0・5分发生医疗不良事件隐匿不报者;R报告,扣
0.5分
3、技术管理发现术前准备不充分,未严格把关4里发现一例不规范,扣2分(5分)每半年一次,未参加考核的,扣
0.1分/三基考核合格率人;有培训资料、签到表、试卷、舟绩缺项漏项每项扣
0.1分最多扣1分新技术准入及监督管理制度新技术、新项目开展未报批,扣1分手术分级监管,未及时上报发现一例扣1分其它不符合医疗管理要求的情况视严重程度酌情扣分麻醉先后访视合格率100%漏或者延迟访视,扣5分
4、医院运行麻醉与麻醉计划一致率100%不达标,扣5分管理类指标麻醉意外发生率W
0.02%大于万分之二,扣5分(20分)组织执行手术安全核查并签字率达100%不达标,扣5分灭菌物品、消毒剂合格率未达100%,扣2消毒灭菌效果监测情况
5、感染控制分指标(5分)发现操作违规、外来手术器械管理违规每手术器械清洗消毒及检测符合规范要求次扣
0.5分,最多扣5分未达到自净时间、感染(或者传染)手安术排不合理、术后未按规定处置、未按手术间清洁消毒处置情况规定进行环境卫生学监测、结果未达标,每次扣
0.5分,最多扣3分次均住院费用、日均住院费用〈本市范围内每高于标准5%,扣1分最多扣2分医院平均值省、市、地级医保患者目录外费用比例吴曷于标准1%,扣1分最多扣2分8%母
6、医保农合类指标(5分)使用目录外医疗项目签署知情允许书4:现一项扣
0.5分最多扣1分100%每高于标准1%,扣
0.5分最多扣1分新农合患者目录外费用比例W25%药占比%孑过院定指标,扣1分最多扣5分走处方合格率295%每低于标准1%,扣1分最多扣2分每高于标准1%,扣
0.5分最多扣2分住院患者抗菌药物使用率W60%
7、合理用药住院患者抗菌药物使用强度每百人W每局于标准1%,扣
0.5分最多扣2分指标(20分)40DDDsI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例名^30%P高于标准1%,扣
0.2分最多扣2分低于标准1临扣
0.5分最多扣2住院患者限制使用级抗菌药物微生物检验集分样本送检率N50%1住院患者特殊使用级抗菌药物微生物检样隹本送检率三80%;低于标准1%,扣
0.5分最多扣2分门诊患者抗菌药物使用率W20%母信]于标准1%,扣
0.5分取多扣1分急诊患者抗菌药物处方比例W40%每高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分超说明书范围用药发现一例,扣
0.2分最多扣1分投诉被查实,未涉及赔款每例扣1分最多扣5分
8、投诉(5分)赔款额VI万2分/例;赔款额1-5万4分/例;
9、纠纷(15赔款额5-10万6分/例;医疗纠纷发生赔款分)赔款额10-20万8分/例;赔款额20万以上扣10分;若有2例延续扣到下月单项否决感因防控措施不当,导致5例(含)以上感染染控制暴发扣完当月全部质量总分单项否决医凡医疗事故定性承担彻底责任的,无论哪级疗事故医疗事故或者赔偿多少金额其他医院指令性任务完成情况视严重程度酌情扣分
5.康复、理疗科医疗质量考核细则(100分)检查科室检查时间检查人检查项目检查内容扣分原因制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范2康复计划的制对每位康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复计划2定与落实13开展临床早期康复介入服务2分执行医患沟通制度,与患者及家属共同落实康复计划3科室对康复计划落实有自查、评价4有住院患者康复治疗的相关规定2住院患者康复住院患者康复治疗由康复医师会诊,制定康复治疗计划2治疗(科室登康复专业人员实施康复计划2记)13分加强与临床科室的协作,为须康复治疗的患者提供早期、专业的康复服务3康复治疗记录真实、准确、完整4康复专业人员及康复设备统一归口管理2康复治疗训练人员具有相应康复治疗师、护士等有资质2资质1()分指导社区病人康复、保障康复训练的连续性2科室对以上工作有自查、评价和分析4有康复相关医疗文书书写要求及质控标准2康复相关医疗文书及预案健有康复意外紧急处置预案与流程并组织演练2全10彳分斗室人员熟悉上述内容并遵循3科室定期自查评价3有康复治疗训练过程记录规范、诊断标准与流程2对康复治疗;与综合应用作业疗法、物理疗法、语言治疗法等规定与流程2训练过程有记在病历中记载康复资料情况3载14分彳f康复患者及家属满意度评价的制度与流程,并进行满意度调查3科室定期自查,分析评价4患者及家属向患者及家属说明康复计划及方案,并履行签字2授权委托人知有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定2情允许、主动有对患者病情及所能承受能力确认规定及流程2参预康复治疗患者及家属了解康复治疗计划、患者的预期目标、并参预康复治疗(访12分谈)2相关工作人员知晓康复计划并落实实施2科室对落实情况定期自查分析评估2有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
1、每一位患者都进行定期系统的效果评定
22、通过病例讨论进行康复训练效果的评价2定期康复治疗
3、其他科室住院患者由康复师与临床医师共同进行评价,记录讨论内容与训练效果评2定15分
4、有无效终止康复训练的程序2相关人员知晓效果评定标准与程序3科室对落实情况进行自查、评估、分析反馈4对康复训练效有患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价2果、舒适程度、有加强住院患者医疗安全管理制度和措施2愿望与意见、有康复医学科诊疗活动评价指标3并发症预防二次残疾等有评价13分有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施2科室定期自查与整改4质量持续已攵进意见或者建议
6.门诊各科室医疗质量考核表(100分)得分考核项目及扣分考核标准考核方法原因分值首诊科室、首诊医生负责凡病人挂号到哪科,哪科的医师先接诊,认真检查和处理,并认真书写病历需要转科时,应由医护人员联系他科会诊,共同商议解做不到,扣5分决凡急、危、重症来院就诊,接诊医生必须认真进行诊治和抢救;并根据病情需要请他科会诊,未转入他科治疗前均由接诊医生竟责杜绝科室之间、医师之间推委病人因自身原因不能按时到位扣
21、首诊负责制(7在家值班的医师接到电话必须20分钟到位,不得以分;推委病人不出诊,扣科室任何原因推委病人分)10分,个人加倍复合伤或者涉及多科室的危重症抢救,在未明确由哪做不到,扣有关科室5分一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室必须从病人利益出发,协同抢救,不得推委,各科室分别进行相应处理并及时作病历记录患者、家属自动要求转院、离院的,应把情况写清晰做不到,扣5分并有患者或者委托人签字做不到,扣3分
2、查房制度(3留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房分)就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见做不至IJ,扣3分按规定组织参加疑难病例讨论,讨论人员应由三级医师组成讨论记录规范,不得浮现未记录发言人具体未执行扣5分/次,记录不规
3、疑难病例讨论意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师范,每例减5分制度(5签名等不规范情况分)三次就诊诊断仍未明确诊断者,接诊医师应a.收住做不到,扣5分院;b.患者拒绝住院需履行签字手续;C.报门诊部公室组织相关科室进行会诊应在患者死亡后一周内进行讨论,特殊病例应及时讨
4、死亡病例讨论做不到,扣5分论制度(5讨论记录详细规范做不到,扣2分/项分)危重症患者抢救时,须在上级医师指导下完成医疗活做不5」,扣5分;后果严重者,
5、危重患者动按相关规定处理抢救设备未100%处在完好状抢救制度(5分)医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室病态,扣5分;医师操作不熟练,种、特色不同)扣5分遇全院性抢救(含上级布置的突发意外灾害、突发事做不到,扣5分;情节严重,按件等任务)急会诊任务,住在院外有关人员在30分相关规定处罚;积极参加的科钟内、本院附近住宿者15分钟内、在岗值班人员5室每次加10分分钟内到位不得以任何借口拖延或者推委凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者,应做全身系统检查,一律收住院或者留观治疗,留观超过一周,报做不到,扣1-5分医务处抢救过程中须如实向患者家属交待病情、治疗情况及预后,了解患者家属的意见,进行危重症评分,发出做不到,扣5分病危通知书,医师和家属双签字,完成告知义务遇到拒绝抢救的患者,一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用;强调拒绝抢救的后果须有详细记录及委托人(患者直系亲属)签字危重患者在使用医疗设备(监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICC0)等检查治疗临床使用做不到,扣5分的重要医用设备名称、关键性技术参数及惟一性标识信息需记录到病历中危重患者在抢救过程中,若仪器浮现报警,须在病历做不到,扣5分/次中记录报警及处理情况危重患者检查、转科、住院,均须有专人护送做不到,扣5分/次1有涂改或者伪造病历,按乙Z严禁涂改、伪造病历记录病案处理未书写门诊病历扣科室3分,个人5分;一月中两次未书写及时完成门诊病历病历,扣科室10分,个人当月奖金修改不规范扣3分;字迹难于修改时,应在错处用双划线标识,修改注明修改日期辨认者扣3分;项目不全或者及修改人签名,病历书写字迹清晰,项目齐全缺如,扣1分
6、病案管理制/度(盼)初诊病历书写完整规范,详细记录主诉、现病史、既缺项或者不规范扣1-5分项;往史、个人史、体格检查、专科检查、诊断、治疗等,病历无签名扣5分;由无资质不得缺项医师签字的病历扣10分复诊按照复诊病历要求书写,病情变化,体格检查和辅助检查齐全,诊断不明确时专科就诊;病历有相应记载;第二次就诊诊断未明确者应a.建议专再斗就做不到扣5分诊b.请上级医师会诊c.收住院,第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续C.报门诊分;肿瘤或者诊断需鉴别者未查相关区域且与鉴别诊断有关的体检项目充分淋巴结专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未
3.专科检查情况全面、正确2/项记录或者记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明有辅助检查结果未记录或者记录有缺怩i1_L_榆杳日期、外院榆杳注明医院幺称
1.初步诊断疾病名称规范、主次罗列有序1无初步诊断;仅以症状或者体征待杳代替2诊断初步诊断书写不规范
2.有医师签名缺医师签名2诊断3*无入院记录,或者入院记录未在患者入
3.*入院记录(或者再次入院记录)由经治医师院后24小时内完成,或者非执业医师书单项否决在患者入院后24小时内完成写入院记录*首次病程记录未在患者入院后8小时内
1.*首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成完成单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳2病例特点,要求重点突出,逻辑性强提炼首次病程记
3.拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析录5思量过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划,体现出对诊疗计划用套话、无针对性、不具体2患者诊治的整体思路
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时*上级医师首次查房记录未在患者入院内完成后48小时内完成单项否决上级医师首
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无未记录上级医师查房对病史有无补充、查1次查房记录新发现体有无新发现
53.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与无分析讨论、无鉴别诊断或者分析讨论不4鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱够,或者与首次病程记录中的内容雷同对普通患者未按规定时间记录主治医师查
1.按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天2/次房记录一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少危重患者未按规定时间记录主治医师查房二次)3/次记录
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变主治医师日常查房无内容、无分析及处理日常上级医2/次的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果意见师查房记录*疑难或者危重病例一周无科主任或者5主任(副主任)医师查房记录单项否决
3.按规定书写科主任或者副主任以上医师医师查普通患者一周无科主任或者副主任以上医房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房2/次师查房记录记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的3/次意见
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采用的处理措施及效果未及时记录患者病情变化,对新的阳性发2/次现无分析及处理措施等对普通患者未按规定时间记录病程记录
2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一2/次次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天日常病程记对危重患者未按规定时间记录病程记录一次)录3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、未记录异常的检查结果或者无分析、判断、20处理意见及效果处理的记录1/次
4.记录所米取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改1/次理由及效果的药物、治疗方式进行说明
5.记录住院期间问患者及具近亲属告知的重要事对病情危重患者,病程中未记录向患者近2/次亲属告知的相关情况项及他们的意愿,特殊是危重患者,必部办公室组织相关科室进行会诊处理处置、用药规范,根据病情、疗效及时调整治疗方案,药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理,做不到,扣2-5分抗生素的应用、预防应用、联合应用及更改使用应符合抗生素使用指导原则;按专科收治病人C有缺陷,扣1-5分;未写抢救抢救记录内容齐全记录者,扣科室10分,个人加倍凡病人拒绝留观、住院、治疗,应签署拒绝治疗知情允许书,或者在病历上记载不留观、住院、治疗可能做不到或者有缺陷,扣2-分5产牛的后果,病人签字未记录扣5分;手术记录内容手术病人必须建立门诊病历,完善术前检查,签署手有缺陷,扣1-5分/处;手术术知情允许书,书写手术记录,记不未在24小时内完成,扣5分诊疗过程严格遵守各种疾病诊疗常规、技术操作规程做不到,扣2-5分并记录在案做不到,扣2-5分按要求开具诊断证明和假条,并在病历上如实记录一经查实,当事人按医院核心不得出具虚假医学证明文件制度处罚门诊留观、抢救、手术病历应妥善保管,如需复印需做不到,扣2-5分按照像关规定执行新入科医生必须参加医务处组织的《病历书写培训》,做不到,扣5分培训合格后方可书写病历
7、围手术期管理规定和所有手术病例均需按手术分级和围手术期管理规定手术分级管做不到,扣5分执行手术病人必须建立门诊病历,完善术前检查,理规定(5签署手术知情允许书,书写手术记录分)留观病人班班有交接,班班有记录危重病人床头交
8、交接班制做不到,扣5分/项接班门诊医生在急诊留观的病人必须向急诊医生交度(3分)班
9、新技术新凡欲开展新技术、新项目的科室应按医院的有关规业务准入制未申报即开展的扣3分定履行申报审批手续,审批通过后方可实施度(3分)项目齐全、规范、整洁、字迹清晰、诊断与病历相符,不符合,扣1分涂改后须签字及注明日期
10、处方质量规范签名,签名与处方权留样一致不符合,扣2分(5分)对医院规定的贵重药、特殊药品处方,由相应级别医不符合,扣5分.师签名;开精神类、毒麻药品的医师,须有我院精神类、毒麻药品处方资格者,并按规定开出按要求应用药品通用名,符合急3,慢7,10种慢性不符合,扣2-5分病不超过1月药量处方开具药品的用法、用量、适应证与药品说明书相不符合,扣2-5分符联合用药无配伍禁忌或者不良相互作用,不重复用不符合,扣2-5分药专科疾病专科治疗,不跨科开药不符合,扣2-5分门诊开药符合国家或者医院有关规定违反规定,扣2-5分执行医院退药有关规定未执行,扣2分造成严重后果的,吊销处方如给病人造成影响、不良后果按差错事故处理权扣当月奖金50%,科室管理分5同一问题屡犯不改达3次以上分开展门诊危(wei)险值登记工作,发现危(wei)险做不到,每次扣1-5分值及时通知门诊医生和病人血生化服利尿剂期间,每2周至少复查一次K、Na、做不到,扣「3分/项Cl、Ca、BuN、C02CP糖尿病人每三月至少检查血糖一次血气呼吸艰难、心功能不全、严重电解质紊乱患者做不到,扣1分入院常规检查,抢救期间随时检测肿瘤标志物肝硬化患者每半年至一年检查做不至U,扣1分血脂系列高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病患者做不到,扣1分常规检查,阳性者每3月复查一次n、辅助检查输血全项需要、可能输血者,常规检查做不至U,扣5分及危(wei险)细菌学检查体温连续3天超过
38.5C常规血培养+值管理(8药敏;疑有相关细菌感染,对脑脊液、胸腹水及大小做不到,扣5-分分)便、痰液标本检测按上述要求进行,必要时做厌氧菌培养胸腹水常规、生化、培养胸腹水病人常规检查,疑做不到,扣1分有病情变化可酌情增加检查次数;必要时进行脱落细胞学检查做不到,扣3分B超检查腹痛患者应用解痉药物无好转常规检查心电图检查呼吸艰难、心悸、胸痛、胸闷、高血压常规做心电图,阳性者每3月至少复查一次;病情变做不到,扣3分化、电解质紊乱者及时复查;应用利尿药期间每2周复查一次,必要时随时复查,应用抗心律失常药物,每1月复查1次摄片呼吸系统疾病常规拍胸片,阳性者针对性做不到,扣1分胃镜上消化道疾患病人建议检查做不到,扣分CT检查经B超、胸片、化验检查可疑或者明确的占位性病变,或者肿瘤标志物指标异常增高或者行导做不到,扣3分管或者手术治疗前的肿瘤定位,常规CT检查陋脊液常规、生化、培养中枢神经系统做不到,扣1分感染、脊髓灰质炎常规脑脊液检查必要时行特殊检查不得私自往外院转病人,需要转往他院的所有患者必私自外转病人,扣当事人须经本科主任允许50分,屡犯扣完当月奖金非本科疾病患者如符合住院条件,及时清专科医生会诊,决定下一步治疗方案,不允许不经专科会诊直接做不到,扣8分转往外院专科病房无空床情况下,应由专科病房主任、护做不到,扣8分协调其他相关专业科室,特殊情况下可在急诊科留观因科室没床在急诊科留观的患者,专科医生应负做不到,扣8分责指导急诊科诊疗工作,科室有空床优先安排留观患
12、收入院管理者住院科主任外出期间,应授权科室高年资医师负责患(8分)例不至II,扣54K者收入院协调及转院工作拒绝住院治疗的患者须写明原因,并签署拒绝治做小划,jtl00TTo疗知情允许书各种手术、介入、有创操作、气管切开等诊断治疗,未执行按乙级病历处罚应有病人和医生签名的知情允许书国优或召1忠叫柄面曳田寸安1底区王、小者平做不至IJ,扣2分
13、知情同意人贝制度(2责解释、告知做不到,扣2分/处分)非患者签名应有签署授权委托书做不到,扣2分做不到,扣科室1分;积极上对堵漏差错要有记录,每月向门诊部办公室上报报的科室加1-3分未主动卜报.扣5分;主动
14、医疗安全医务人员应主动报告医疗安全不良事件上报对预防医疗隐患有帮助,(5分)且科室无责任加5-10分严格执行抗菌药物分级管理制度,各级医师不得超越做不到,每例扣3分
15、抗菌药权限使用抗菌药物;紧急情况下,临床医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量物管理(5分)抗菌药物应用必须具有明确适应症根据感染部位、不符合,每例扣3分严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点,选用相应级别抗菌药物抗菌约物的联合应用要有明确指征,并在病历里记载无指征联合用约,每例扣3分说明医务人员在临床的诊疗活动中,能够遵循与其执业活不符合的,酌情扣1—3分动相关的主要法律、法规、规章和诊疗常规
16、遵章守纪和诊疗常规(3分)
17、医疗广告科室未经医院有关部门允许,不得自行在各类网站、不符合,扣3分(3分)报刊、电视等媒体发布医疗广告更不允许发布虚假、违法医疗广告
18、力动纪律(5医生按时出门诊,不得迟到早退,不得以任何原因做不至扣5分分)停诊专家门诊停诊前一日通知门诊部公室做不扣2-5分做不到,扣5分门诊坐诊医生要按时在岗,不得以任何理由脱冈做不至U,扣5分听班医生接到电话后须20分钟内到岗,不得推诿患者工作人员着装规范,挂牌上岗,态度温和,耐心细做不到,扣2-5分致
19、上级检查参加门诊部办公室召集的各种会议、培训,及时传无故不参加扣5分/次,未落及院下达的达并有效落实相关会议精神实扣5分任务不符合,扣5分(5分)服从门诊部办公室的工作安排,完成上级行政部门及医院下达的指令性任务,按时完成各种报表表现优秀的科室奖励20在各项业务对口检查中达到合格以上;分;不合格的科室扣20分
20、投诉与纠纷各科室应建立受理投诉和纠纷的渠道,设立由主任和科室无处理投诉和纠纷的机管理(5分)护士长及相关人员组成的医疗纠纷处理小组,有科室构扣5分,未建立受理渠道扣纠纷预防具体措施和纠纷处理的应急预案,及时参预5分,无应急预案5分本科室的医疗纠纷处理工作,并及时记录及制定整改意见
21、医疗投诉处科室应加强医疗质量和医疗安全管理,严格执行上科室发生投诉1次,经核实科理过程(5分)级部门和医院的各项规章制度和医德规范,避免医室存在缺陷,扣5分;所发生疗纠纷的发生的经济赔偿,参照医院有关规定执行患者对诊疗行为提出质疑后,科室医疗纠纷处理小组须进行积极处理,避免事态扩大;不能自行处理科室在发生医疗事故后不及的,即将上报相关职能科室,配合职能科室完成事时处理,包庇纵容、弄虚作假,件的调查和处理,对有投诉和纠导致事态扩大,给医院造成不良影响或者经济损纷患者的医疗、护理质量进行把关失的,由责任科室及责任人誉担后果,情节严重者赋予分得项目亥标准若核方法值分
1、每日报表5未认真、及时上交每月报表每次扣5分
2、与临床沟通5未做到的扣5分每月至少一次深入临床科室进行沟通,及时征集临床对检查结果的意见建议,并给予及时有效的反馈,解答临床对结果的疑问,对临床科室提出的改进意见及时调整,如不能调整则及时上报医务科,医技科室人员可在各临床科室医疗质量安全管理与持续改进记录本中记录相关意见及处理措施
3、大型设备阳性率10270%未达标的扣10分
4、业务学习5每月至少一次(要求记录)未进行的扣5分
5、报告双签字5认真落实报告双签字,不得浮发现1例扣5分现代签(不得有无资质人员签字)
6、内部质量控制20按要求定期进行内部质量控制,未执行的扣2—10分;1项未落实扣2(包括诊疗、控感、有质控记录-10分;检查发现问题的扣5分设备管理等)
7、全面质检10每月一次全面质量自查,有发未自查的扣10分;发现问题没有整改措现问题及改进措施,有相应记施的扣5分,未整改的扣5分录
8、报告及时性10每发现1例扣2分
1、检验科平诊报告时限临检常规项目小30分钟,生化、免疫常规项目W1个工作日,微生物常规项目W4个工作日;急诊报告时限临检常规项目W30分钟,生
7.医技科室质量考核表(100分)科总得分:室:化、免疫常规项目《2小时工
2、放射科、超声科病人随到随做,当日出报告;急诊检查及时出报告(W30分钟),值班医生不能明确诊断的,应请二线医师明确诊断后发出报告
3、病理科普通情况5个工作日发出报告结果,特殊病例限2周报告结果,单件标本冰冻切片30分钟内出书面报告结果
4、功能检查室急诊检查及时出报告(W30分钟),值班医生不能明确诊断的,应请二线医师明确诊断后发出
9、报告准确性不符合每项扣10分报告单项目填写完整,无漏报,字迹清晰,无涂改,报告人签全名,日期写清年月日(急诊病人写清具体时间)
10、补充、更改或者延迟未执行扣5分报告发出后,如发现非原则报告性问题,可以以补充报告形式进行修改;如发现原则性问题,需做出更改并即将通知临床医生;由于某些原因不能如期签发报告,需通知相关医生或者患者以上工作均需(副)高级职称医生批准后进行,并做好相应记
11、新技术新业务准入
1、未按照规定执行并造成不良后果的扣5分制度
1、开展新技术、新业务时,科室必须进行申报并按相关规定,在确保安全的前提下实施与管理
2、做不到每项扣2分
2、己开展项目未经医院允许不得停做;仪器故障或者试剂短缺应及时通知医务处
3、浮现特殊情况隐瞒不报的住手并按相
3、新技术新业务开展过程中浮关规定处理现特殊情况,应向医务科
12、投诉汇报每发现诊断、质量、服务投诉,1例扣5分;发现投诉并造成一定经济损失,每1例扣10分
8.医院药剂科室质量考核表(考核药剂科)(100分)分得考核内容值考核标准扣分分
1.药品采购严格执行药品招标采购规定2,药品库药品库存合理,分类储存、分类定位,整齐存放
3.库存药品预警报告制度的落实3•严格执行《处方管理办法》,落实处方点评制度,处方合格率295%
1、工作质量
204.对临床“贵重药品使用规定”执行的监管情况
5.对临床特殊药品(毒麻药品、精神药品、高危药品)管理监察
6.对临床效期药品的监管情况
7.定期开展药剂科活动
8.药品调剂执行药品审核、查对制度,调剂药品无差错
1.核心制度、科室制度落实情况
2.科室三基理论学习
3.处方临床反馈落情况
4.质量管理与改进方案,科室质量管理组活动
2、科室管理
205.中药饮片复核等程序
6.临床药学相关工作
7.日常交接班记录
8.用药知识宣传内容每月更换
9.每月药讯专刊内容详实
10.按时上交科室自查情况
1.患者满意度
2.临床满意度
3.窗口服务等候时间W10分钟
3、服务54,所备药品满足临床需要
1、每年调整医院“药品处方集”和“基本用药供应目录
2、无特殊原因蓿见药
4、药品管理10不断档”
3、发现假、劣药品时应及时上报、迅速召回,妥善保存,采集保留原始记录
1、抗菌药物品种不超过35种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种,处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头抱菌素(含复方制剂)类抗
5、抗菌药物管菌药物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规,碳青霉烯类抗菌药20理物注射剂型不超过3个品规,氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规
2、每一个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱
3、有专人负责抗菌约物使用情况的监测
1、建立临床药师制度,至少配备2名临床药师
2、临床药师直接参预用
6、临床药学管药相关的临床工作,参加日常性药物治疗工作,每月至少下病房参预查房10理2次
3、参加科室病例讨论、院内疑难重症会诊和危重患者的抢救,提出用药意见和个体化药物治疗建议
4、为临床医生、护士提供合理用药培训和咨询
7、检查临床随5检查药剂科室药品随访记录及临床药品供应情况访与药品供应
8、用药安全监接到临床药物不良反应报告的当天,应深入临床科室调查核实并及时登记;连续5测发现2例同种同批号药物严重不良反应,即将报告医务处和主管院长由药师以上人员承担审核处方工作,药房不得擅自修改涂改不规范处方,发现错
9、处方管理5误通知医师更改,并填写《处方差错登记本》要时请患方签名*无会诊意见或者未在发出申请后24小
6.*普通会诊应在申请发出后24小时内完成时内完成单项否决
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及1/次目的会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
8.病程中应记录会诊意见及执行情况1/次未在病程记录中记录会诊意见及执行情况单项
9.*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操*无有创检查(治疗)操作记录或者未在否决作结束后24小时内完成操作结束后24小时内完成
10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)应记录有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)未操作过程,有无不良反应,注意事项及操作者姓记录操作过程、有无不良反应、注意事项2/次名及操作者姓名
11.*已输血病例中应有输血刖9项检查报告单或已输血病例中无输血前9项检查报告单或2/次者化验结果记录者化验俱•果记录
12.输血或者使用血液制品当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血或者使用血液制品当天病程无记录或1/次输向.反应者记录有缺陷
13.使用血液制品患者病例中必须有输血评无输血评估表单项否决」古表_____________________________________
14.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时.*抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6♦内完成小时内完成单项否决无死亡抢救记录(抛却抢救除外)♦
15.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救单项否决时间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称;开抢救记录有缺陷1/项具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致2开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致*无交、接班记录,转科记录、阶段小结单项否决
16.*交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规或者未在规定时间内完成定时间内完成*父班与接班记录,转出与转入记录雷同单项否决
17.出院前一天应有上级医师允许出院的病程记缺上级医师允许出院的病程记录2录酌情扣分
18.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术无术前小结或者有缺项、漏项等2名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
2.*中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨单项否决*中等以上择期手术无术前讨论记录论记录
3.应启手术者术刖查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录
34.有手术前一天的病程记录无手术前一天的病程记录
25.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记2录围手术期记
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记2录10者的核对记录录
7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成,内*无手术记录或者未在患者术后24小时单项否决容包括普通项目、手术日期、术前诊断、术中诊内完成断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、缺项或者写错或者不规范1/项手术经过、术中浮现的情况及处理,术中出血及无手术医师签字5输血、标本等情况单项否决
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录♦
9.*术后病程记求由参加手术者在术后即刻书写缺术后病程记录或者记录不规范3完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、缺项或者写错或者不规范1/项手术方式、手术简要经过、术后姓名:时间__年_一月项目考核内容分值自评科评病案编号实行1号制,每月按时收回病历,进行电脑录入建档,并打印成纸编号归档5(5分)
1.每日上班后统计入院病人和出院病人2采集回收率
2.在病人出院1个工作日收出院病历5100%、及时5率90%、
13.收病案时,当场对内容进行核对,一些患者出院时尚未发出检查报告的,其报告单耍做登记,当报告出来后及时归档个工作日5收率50%,
24.按出入院登记本到各病区收病历并核对,并与责任护士双签字,明确责任,签收内容包括病案号、病人姓名、病案页数、病案内容等个工作日510%,5个工
5.回收病历时,对装订不全、不整齐、顺序错误、缺内容、缺页、不清洁要及时纠正并登记作日100%说明3(25分)
6.对超日期未收回的病历要注明,并汇报直到收回为止
131、一检查首页是否填写完整,签字是否齐全;二检查病案顺序是否正确,粘贴是否整齐;三查各级医师签字是否齐全到位,医嘱单盖章是否齐全;四查病案是否有错别字,乱涂乱改现象;五查病人签字(病史确认、谈话记录、手术允许书、麻醉允许书、自动出院、抛却抢救、整理格式各种检查、化疗等)15化、普及合
2、一对住院证、入院记录、确诊记录、出院记录、手术记录、首页三诊断是否吻合及姓名、格率100%住院号是否吻合;二对医嘱单的检查内容是否有报告单(时间顺序)、主要内容处置是否进(30分)入病程记录、阳性报告、药物更换、抗生素应用手术、输血、贵重药品等是否有记录;三对出院记录、入院记录、首次记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、死亡记录、讨论记录、术前小结、会诊申请单、专科允许书等是否按《规范》要求格式书写;四对诊班诊断颂、诊疗计划、具体治疗措施是否符合诊断、治疗原则;五对翩惬嘱的协诊和IE录1A1U登记、建经查对整理的病历进行电脑登记,对合格的装袋,按顺序入库,对不合格的通报,并返修限档、编码正期收回确率100%(10分)0总汇
1、每月对病案进行统计等处理,出报表a(5分)
2、对整理的汇报信息进行汇总交医务科综合考核
31、借阅病历必须有分管领导批准并登记签字,并限时收回,普通不许带离病案室
32、复印病历,首先填写申请表,交费、复印、登记、盖章申请表要贴入病历(特殊情况领导审批)3流程
3、病案借阅和复印过程中,注意保护病案的整洁,各科内容、各项检查不得涂改、拆页、撕(15分)毁或者遗失不得私自复印、私自带出医院,不得超越借阅目的,不得私自传播隐私,不得进行与医疗无关的商业行为
34、借阅和复制完毕后,即将入库
325、病历复制内容不能超越《卫生部病历管理规定》的要求
31、密闭、防潮、增湿、降温、防尘、防火、防蛀、防盗3保管
2、上班定时开窗,下班关窗、关门上锁2(10分)
3、人走关灯断电
4、定期防尘,打扫边角处理措施、术后应当特殊注意观察的事项等缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次
10.应有术后连续3天,每天至少一次的病程记录;术后3天内无手术者或者上级医师查看患1术后3天内应有手术者查看患者的记录者的记录
1.于患者出院(死亡)24小时内完成,出院记录缺出院(死亡)记录或者未在患者出院(死单项否决内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经亡)后24小时内完成过、出院情况、出院诊断、出院医嘱死亡记录缺某一部份内容或者记录有缺陷2/项出院内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、出院记录缺医师签名5(死亡)死亡时间具体到分钟死亡记录无死亡原因和时间2/项记录10单项缺死亡病例讨论记录否决
2.死亡病例讨论记录内容符合规范,在患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录不规范
21.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应布患者*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患签署意见并签名的知情允许书者签名的知情充许书单项否决
2.手术、麻醉、输血及有创操作知情允许记录♦缺项或者写错或者不规范2/项规范,内容包括项目名称、目的、可能浮现的并发症、风险、患者签名、医师签名等知情允许书
3.使用自费项目应有患者或者近亲属签署意见并25签名的知情允许书使用自费项目无患者签名的知情允许书
4.患者病危(重),应将病情告知患者近亲属并病危(重)通知书应发未发5发出“病危(重)通知单”
5.选择或者抛却抢救措施应有患者近亲属签署意*抛却抢救无患者法定代理人签署意见见并签名的医疗文书并签名的医疗文书单项否决非患者签名无授权委托书
56.非患者签名的应签署授权委托书]非授权委托人签署知情允许书
51.每项医嘱应有明确的开具或者住手时间医嘱开具或者住手时间不明确
12.医嘱内容应当清晰、完整、规范,禁止有非医医嘱内容不规范或者有非医嘱内容1嘱内容医嘱无医师签名
13.每项医嘱开具或者住手均应有医师的亲笔签名住院48小时以上无血、尿常规化验结果;
4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果1也未转抄门诊化验结果
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或者已输血病例中无输血前9项检查报告单或5化验结果记录者化验结果记录医嘱单及辅6,手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出助检查5凝血时间、IBSAG、血常规、尿常规、血型、心电未完成术前常规检查
0.5/项图、胸片等)
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相检查医嘱与报告单不一致5一致
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记
19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误2缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报
10.住院期间检查报告单完整无遗漏告单单项否决
1.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或者伪造行为单项否决
2.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改不规范1修改日期及修改人签名
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹*记录缺医师的亲笔签名或者非本人签单项书写基本原否决清晰,不得摹仿或者代替他人签名名则
54.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案记录单普通项目(如姓名、病案号等)填1号等),患者普通信息记录准确无误写不完整或者信息记录有误单项否决
5.*医疗记录与护理记录内谷相一致医疗记录与护理记录内容不一致♦
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容诊疗医嘱与病程记录不一致5相一致
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内相一致容不一致
38.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾3科主任质控医师书写责任人年月日总分为100分,>90分为甲级;71-90分为乙级;<70分为丙级联系电话注表中所列单项否决项共计23项,直接扣10分说明
1、《住院病历质量评价表》合用于终末病历和运行病历质量评价
2、病历评价总分100分,甲级病历>90分,902乙级病历>71分,丙级病历〈70分
3.表中所列“单项否决”共计23项,每项扣分10分;违反一项者,定为乙级病历;违反三项及以上者定为丙级病历
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决除外)
2.医疗质量与安全管理考核表(内科系100分)(急诊科参照临床科室考核)考核项目及扣分理考核内容考核方法得分分值由医师资质(不使用非卫生技术人员从事诊疗活动,不得使用执业地点未变更人员从事诊疗活动)发现一例医师不符合资质要求,扣2分
1、执业管理专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不超范围(5分)发现超范围执业,扣
1.5分执业出门诊医师挂胸牌,按规定时间出诊,
1、J每迟到10分钟,扣
0.1分,未佩戴胸卓诊医师须提前10分钟到岗I一次扣
0.1分,最多扣
0.5分科室有医疗质量与安全管理小组,落实每月质量自查,对医院反馈的质量问题及时整改每月有质量和安全问题分析和持续未按要求内容落实,一项扣1分最多扣2分改进措施记录,每年有年度质量与安全分析报告冒仿他人在病历、处方、知情允许书、谚断证明书等发现一处扣
0.5分医疗文书上签字值班制度值班人员无故串卤、脱岗,扣1分48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应看副主任医师以上评估结三级医师(联合康复治疗师)查房制度果及诊治方案,并逐步实施未执行的扣
0.5分在72小时内不能确诊的患者,科室应进疑难危重病例讨论制度行疑难危重病例讨论,确定诊治方案,并
2、制度管理(20分)加以头施未执行的扣
0.5分会诊人员应有相应资质院内未按规定时会诊制度间完成会诊,院外未经允许擅自外出会诊每例扣
0.5分危重病人应成立相应抢救小组,并由副主任医师及以上职称者担任组长,随时记录危重患者抢救制度病人病情变化,及时调整治疗方案未落实扣
0.5分死亡病例讨论制度患者死亡一周内未讨论,扣
0.5分查对制度执行医嘱前未进行核对,扣
0.5分
1.科室未建立报告制度;
2.无危(wei)告险值才登记;
3.未对阳性报告结果及时采取措施危(wei)险值报告制度造成不良后果,一项未执行的扣5分实行晨交班制,740父班,交班不超过15分钟,每日应有值班医师与当班医师对交接班制度病区患者进行交接,并有记录危重病人及当日手术后病人应实行床旁交接,未执行的扣0・5分知情允许书签署不完整,发现一例扣
0.5知情允许制度分请不报告制度发现一例落实不到位,扣
0.5分发生医疗不良事件隐匿不报者发现一例,扣1分每半年一次,未参加考核的,扣
0.1分/人;(有培训资料、签到表、试卷、成绩三基考核合格率缺项漏项)考核不合格每人扣
0.1分最多扣1分新技术准入及监督管理制度新技术、新项目开展未报批,扣2分
3、技术管理(5未按规定执行,每次扣
0.5分最多扣1分)抗生素分级管理制度落实情况分辅助检查的及时性和完整性、报告单是否按辅助检查不完整、缺报告单、漏记录每发时限收入病历、黏贴整齐、病程记录中是否现一处扣
0.5分最多扣1分有分析处理记录其它不符合医疗管理要求的情况视严重程度酌情扣分
4、重返类指标24小时重复住院率(2%(2分)每高于标准设,扣
0.5分最多扣2分院内感染漏报率210附口
0.5分,发生传病例报告情况染病漏报扣
0.5分,最多扣1分速干手消毒剂消耗量WIOnil/床位扣
0.5手卫生用品达标情况分,发现一次未配齐手卫生产品扣
0.5分,最多扣1分
5、感染控制指发现一项监测结果不合格扣
0.5分最多消毒灭菌效果达标情况标(5分)扣1分发现一项措施不落实扣
0.5分最多扣1“三管”感染防控措施落实情况分发现一项措施不落实扣0・5分最多扣1多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实情况分平均住院日W20天(儿童康复科30天)每延长
0.1天,扣
0.1分最多扣5分甲级病案率》90%每低于标准1%,扣1分最多扣5分
26、医院运行管每图或者彳氐于标准1%,扣1分最多扣床位使用率285%理类指标(20分分)抢救成功率290%每低于标准1%,扣1分最多扣2分疑难危重率>40%每低于标准1%,扣1分最多扣4分出入院诊断符合率295%每低于标准1%,扣1分最多扣2分
7、临床合理全血和成份输注适应症290%、成份输血4打比于标准1%,扣1分最多扣2分用血指标(2率>90%;自体血回输率220%分)次均住院费用、日均住院费用〈本市范围内每局于标准5%,扣1分最多扣2分医院平均值省、市、地级医保患者目录外费用比例W8%每身于标准1%,扣1分最多扣2分
8、医保农合类指标(6分)发现一项扣
0.5分最多扣1分使用目录外医疗项目签署知情允许书100%新农合患者目录外费用比例W25%母同于标准1%,扣
0.5分取多扣1分药占比W30%每高于院定指标1%,扣1分最多扣5分处方合格率295%每低于标准1%,扣
0.5分最多扣1分住院患者抗菌药物使用率W60%每高于标准1临扣
0.5分最多扣2分住院患者抗菌药物使用强度每百人W40DDDs每高于标准1%,扣
0.2分最多扣2分
9、合理用药指住院患者限制使用级抗菌药物微生物检验样标(15分)本送检率N50%每低于标准1%,扣
0.2分最多扣1分住院患者特殊使用级抗菌药物微生物检样本送检率280%每低于标准1%,扣
0.2分最多扣1分门诊患者抗菌药物使用率W20%每高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分超说明书范围用药发现一例,扣
0.2分最多扣1分急诊患者抗菌药物使用率W40%每高于标准1%,扣
0.2分最多扣1分投诉被查实,未涉及赔款每例扣1分最多扣5分
10、投诉(5分)赔款额〈1万2分/例;赔款额1-5万4分/例;
11、纠纷(15赔款额5-10万6分/例;医疗纠纷发生赔款分)赔款额10-20万8分/例;赔款额20万以上扣10分;若有2例延续扣到下月单项否决感染因防控措施不当,导致5例(含)以上感染控制暴发扣完当月全部质量总分单项否决医疗凡医疗事故定性承担彻底责任的,无论理级O事故医疗事故或者赔偿多少金额其他医院指令性任务完成情况视严重程度酌情扣分
3.医疗质量与安全管理考核表(外科系100分)考核项目及扣分理考核内容考核方法得分分值由医师资质(不使用非卫生技术人员从事诊疗活发现一例医帅不符合资质要求,扣2分动,不得使用执业地点未变更人员从事诊疗活动)
1、执业管理专业技术人员具备相应岗位的任职资格,(5分)发现超范围执业,扣L5分不超范围执业出门诊医师挂胸牌,按规定时间出诊,门诊医每迟到10分钟,扣
0.1分,未佩戴胸牌一师须提前10分钟到岗次扣
0.1分,最多扣
1.5分科室有医疗质量与安全管理小组,落实每月质未按要求内容落实,扣2分量自查,对医院反馈的质量问题及时整改每月有质量和安全问题分析和改进措施记录,每年有年度质量与安全分析报告冒仿他人在病历、处方、知情允许书、诊断证发现一处扣
0.5分明书等医疗文书上签字未严格执行各级医师手术分级制度管理,手术分级制度扣
0.5分知情允许制度知情允许书签署不完整,扣
0.5分手术安全核查制度手术部位未标识,扣
0.5分首台手术时间迟到W30分钟,扣
0.1分,30分钟后每超过
2、制度管理10分钟,加扣
0.1分最多扣
0.5分(20分)值班制度值班人员无故脱岗,扣
0.5分48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师以上评估结三级医师(联合康复治疗师)查房制度果及诊治方案,并逐步实施未执行的扣
0.5分在72小时内不能确诊的患者,科室应进疑难危重病例讨论制度行疑难危重病例讨论,确定诊治方案,并加以实施未执行的扣0・5分院内未按规定时间完成会诊,院外未经允会诊制度许擅自外出会诊每例扣
0.5分危重病人应成立相应抢救小组,并由副主危重者抢救制度任医师及以上职称者担任组长,随时记录病人病情变化,及时倜整治疗方。