医疗安全自查报告

土台卫生院医疗安全自查报告为了贯彻落实“市卫生局关于组织开展卫生系统医疗安全检查活动的通知”中的具体要求，进一步加强医疗安全管理，有效防范和化解医疗服务中的不稳定因素，结合我院实际，我院医疗安全领导小组对全院医疗安全情况进行了自查，现将情况汇报如下

一、存在的问题持执业证执业人员比例低，部分岗位呈现无证执业情况

1.医疗文书书写不规范，主要是大病历、护理文书、部分登记本

2.疾病治疗、检查知情同意告知义务履行执行情况不详细

3.部分医疗岗位管理制度落实情况不到位，执行力差

4.部分工作岗位工作流程不详细，工作执行情况不到位

5.上级医师查房制度执行情况差，且签字不及时

6.部分科室医疗技术水平不能满足患者医疗需要，如妇科产、外

7.科部分岗位人员职数不足、技术水平不高，一旦休息存在空岗现象

8.病房居住条件环境有待进一步改善，病房拥挤

9.急危重症病人抢救组织不严密，缺乏实战经验

10..住院病人“走读”现象严重11

二、整改措施、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详1细的查房记录病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等、严格落实执业医师管理制度

2、严格执行医生值班制度，二线医生把关制度

3、做好早晚查房”的工作“晚查房”包括对新收患者、危4重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等并跟值班医师进行交接班工作、做好交接班工作上午的交班和下午的下班前的交接班特5别重要，危重患者必须床边交班每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查、落实会诊制度的执行，遇到疑难病例及时进行全院会诊,不6能明确诊断或不能确定治疗方案者及时转上级医院或请上级专家会诊、业务副院长为专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病7历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方、所有手术病人必须由科主任或业务院长亲自把关，严格掌8握手术治疗的适应症、每月由业务院长牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知9识和新进展、全面制定了各岗位的工作制度及操作规程，用制度去管人，10并不定时的进行检查、参照相关文献，结合我院实际制定了相关岗位的工作流程，11进一步规范了操作规程、做好入院时的沟通让患者及其家属了解患者目前的病情，12危重患者要专科医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间、住院时的沟通病情的变化、检查结果、治疗方案；特别13是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师、出院前的沟通疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间14和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等、门诊患者的沟通疾病的诊断和治疗，药物的作用和副15作用，随诊的间等、医护之间的沟通落实医疗行为的及时到位，各种检查是16否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷、认真落实知情同意书的签署对于有创检查和治疗，必须17由主治医生和科主任或业务院长与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书、对于有创性操作和治疗，必须做好术前的准备

18、进行有创性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程,做19好交接班工作、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、20精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，同时签署知情同意书坚持外出者必须履行签字请假手续土台卫生院。