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车险人伤核损处理操作规程编号006标题车险人伤核损处理操作规程撰稿人李安贵生效日期2022-5-22涉及主要岗位人伤核损岗修改日期修改内容修改人审核人1目的32范围33工作职责
34.工作时效要求45工作程序
45.1首次预估审核
45.2查勘追加审核
55.3索赔资料初审
55.4索赔资料复审
65.5损失金额沟通
65.6损失金额的最终确定
65.7人伤未决案件管理
65.8人伤大案管理
75.9人伤案件统计分析
75.10数据报送
75.11交强险的垫付与支付
75.12人伤通赔案件处理
85.13案件合议审批流程
86.其他91目的规范车险人伤案件核损工作,保证工作完成的及时性和准确性,并为后续理赔工作做好准备2范围合用于车险人伤案件的人伤核损人员3工作职责
3.1负责审核人伤查勘报告的完整性和预估损失的准确性,对超权限案件进行初审并上报;
3.2负责审核客户递交索赔资料,核定损失金额;
3.3负责管理人伤未决案件,监督人伤查勘员是否按规定对案件进行及时处理和跟踪回访;
3.4负责管理人伤重大案件,为人伤查勘员提供指导,协助处理与调解;
3.5负责统计分析人伤案件相关数据;
3.6负责维护理赔系统内当地医院信息、收入信息和行业标准;
3.7负责人伤查勘员的技能培训;
3.8协助完成以下工作审核人伤相关出庭资料,交强险的垫付与支付;
3.9车险运营部门总安排的其他任务工作时效要求
4.
4.1实行首问责任制,提交人员有责任跟踪后续审核情况,对超时效未审核案件及时跟进;
4.2对人伤预估案件审核需在1个工作日内完成;
4.3对索赔资料的初审需按以下要求完成1万以内案件1个工作日,1万以上案件2个工作日;
4.4对索赔资料的复审各级均需在1工作日内完成;
4.5对车险理赔审批流程的审批需在1工作日内完成工作程序5首次预估审核
5.
11.
1.1人伤审核员需在1个工作日内(非一线审核员2个工作日)对人伤查勘报告进行首次预估审核;
2.
1.2预估审核的重点报告提交时效,预估金额准确性审核员需对存在问题提出纠正,并指导下一步工作;
3.
1.3对以下未按《人伤查勘录入规范》要求录入的案件需作退回处理,并明确退回原因
5.
1.
3.1预估项目不全、金额不合常理或者偏差明显;6死者信息不详却按农村标准预估;7伤者诊疗信息不详未按案均录入查勘追加审核
5.
25.
2.1人伤审核员需在1个工作日内(非一线审核员2个工作日)对查勘追加进行审核;
6.
2.2查勘追加包括医院查勘追加、现场查勘追加、电话回访追加和复勘追加;
5.
2.2查看追加审核的重点查勘报告完整性、信息和预估金额准确性、调查照片审核员需对存在问题提出纠正,并指导下一步工作;对存在以下情况的案件需作退回处理查勘信息不完整、无照片且无说明、预估不许确、查勘报告与调查照片不符合索赔资料初审
5.
35.
3.1审核保险责任,不属于保险责任的将资料退回;
5.
3.2审核索赔资料,资料不齐全的需在1个工作日内一次性通知客户补充;资料齐全的按规定时效完成人伤核损表;涉及法院调解或者判决案件,资料初审员收到相关资料后需催促各级审核员在规定时效内完成审核工作;资料初审员对各类人伤核损表的使用
5.
3.
4.1《常规案件核损表》合用于各项费用均未超过国家法律法规及我司规范标准的赔案,仅需注明必要的计算公式;
5.
3.
4.2《调解案件核损表》合用于部份项目超标准的赔案,需列明正常标准及超标准的理由;
5.
3.
4.3《诉讼案件准备表》合用于尚未开庭的诉讼案件,需初步核定损失金额、分析争议焦点和拟调解方案;
5.
3.
4.4《诉讼案件核定表》合用于法院调解或者判决案件,对调解案件列明调解金额和调解理由;对一审判决案件分析判决结果并初定是否上诉;对二审判决败诉案件总结败诉原因索赔资料复审
5.4分公司权限内案件可在理赔系统外分级复核,超分公司权限案件必须通过理赔系统复核;
5.
4.2多级复审需在3个工作日内完成损失金额沟通
5.
55.
5.1经审核确认的损失金额需与客户沟通确认,具体工作可由单证采集岗、人伤查勘岗、人伤核损岗、核赔岗、法务岗等人员负责;
5.
5.2沟通确认方式可采用电话、传真、电子邮件等损失金额的最终确定
5.6损失金额经与客户沟通确认后,金额发生变化的,人伤审核员需在1个工作日内录入理赔系统,无变化的可不录入人伤未决案件管理
5.7责任人;
5.
7.2各分公司需指定专人对人伤未决案件进行管理,包括定期抽取未处理任务、退回任务和回访任务清单并发送至相关处理员;对离司人员与委托异地处理案件的清理;对人伤未决案件管理工作的定期总结和上报人伤大案管理
5.8各分公司需指定专人对人伤大案进行统一管理,包括指导人伤大案的处理;监督人伤大案的跟踪回访工作;建立人伤大案登记制度;做好人伤大案管理工作的定期总结和上报人伤案件统计分析
5.
95.
9.1总、分公司需定期对人伤案件进行专项分析,分析应包括人伤案发量、人伤赔款占比、立案偏差率和案件处理情况等;
5.102总公司分析需精确到分公司,分公司分析需精确到三级机构数据报送
5.
105.
10.1定期报送行业协会要求上报数据;
6.
10.2定期报送总公司要求上报数据交强险的垫付与支付
5.11协助理算核赔进行交强险的垫付与支付,审核人伤查勘员出具的报告人伤通赔案件处理
5.
125.
12.1客户递交索赔资料的审核原则上由承保机构负责;
6.
12.2如果客户在非承保机构递交的,非承保机构可在征求承保机构意见后就地理赔或者寄回承保机构理赔;
7.
12.3争议问题由总公司车险理赔部协调解决案件合议审批流程
5.
135.
13.1超标准案件、疑难案件和诉讼案件需通过车险理赔审批流程合议审批;
5.
13.2超标准案件指存在超过法律法规与我司规定标准赔偿项目的案件对总金额未超权限,但超标准项目金额超权限2%的案件,需报上一级核损员审批;
5.
13.3合议人员包括车险理赔分管领导、核赔岗、医疗核损岗、法务岗合议人员需在各自职责与权限范围内对案件提出处理意见;
5.
13.4合议审批流程
5.
13.
4.1合议审批流程由资料初审员通过车险理赔审批流程发起,需明确以下内容初步审核意见、建议处理方案和需审批事项;合议人员,各合议人员需在1个工作日内提出处理意见,原则上核损、法务岗先提出,核赔岗后提出超时提出的对资料初审员根据时效内意见做出的决定不产生影响该案件最高级核赔员对合议人员意见进行汇总,并提出明确的审批意见,完成合议审批流程;开庭或者现场调解过程中需要即将合议审批的案件可电话审批,但需在1工作日内补报流程;
5.
13.5经合议审批的案件在系统提交时需注明审批流程号,审批流程需打印附案卷资料其他
6.
6.1分公司可在不违反本规程原则下,进行细化或者修改,但修改内容需上报总公司审批备案;
6.2本规定自下发之日生效。