还剩25页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
2022年医疗质量安全月活动实施方案各科室医疗质量是医院生存和发展的根本,是医院整体实力的体现,为进一步提高我院医疗质量,保障患者安全,强化医务人员的质量意识和安全意识,促进临床合理用药、规范诊疗,使医疗质量安全管理工作有章可循,持续改进,保障三好一满意、医疗质量万里行创建优质医院抗菌药物专项整治等活动进一步深入开展,医院等级评审工作顺利进行,经院长办公会研究决定,开展以合理用药,规范诊疗,提高质量,保障安全为主题的医疗质量安全月活动
一、指导思想及活动目标认真贯彻落实—大精神,坚持以病人为中心,以质量为核心,以安全为重心,以患者满意为目标的方针,通过开展以合理用药,规范诊疗,提高质量,保障安全为主题的医疗质量安全月活动,进一步提高我院医务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、紧迫性的认识,达到增强质量意识、安全意识、规范意识、责任意识、服务意识,提高合理用药,规范诊疗行为,增强医疗质量管理和控制,建立长效工作机制,保障医疗质量持续提高
二、_领导为确保活动的顺利进行,成立医疗质量安全月活动领导小组组长副组长成员活动办公室设质控科主任联系电话⑵、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报⑶、医务科、护理部、药剂科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门⑷、医疗质量管理委员会应定期召开全体味议,(范本)评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施
八、制订医疗质量奖惩措施,制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施,奖优罚劣医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识,坚持以病人为中心,提高服务质量,规范医疗行为,增加社会信任度,减轻病人经济负担和就医安全感,根据《—执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神,特制定我院医疗质量持续改进方案
一、医疗质量管理目标及对象
(一)管理目标医院科室医疗质量—管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理逐步推行全面质量管理,建立任务明确的职责权限并相互制约,协调与促进质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化,努力提高工作质量及效率通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术、管理水平不断发展
(二)管理对象
1、临床科室大内科、外护科
2、医技科室功能科、放射科、检验科、病理科
二、医疗质量工作计划
(一)健全医院医疗质量管理网络为了达到医院医疗质量管理的全员参预、全部门控制、全过程控制,建立完善的医疗质量管理体系
1、医疗质量管理委员会
2、病案管理委员会
3、医疗质量督导组
4、科室质控小组
(二)加强全员质量意识
1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力量
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工了解医院管理,参预医院管理相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩
(三)医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理
2、基层质量管理由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组,负责本科的质量管理
3、中层质量管理由相应的职能科室分工合作进行其中护理部负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理;门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理;药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理;医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理
4、高层质量管理由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策,提高医院的基础质量水准
三、监测指标及主要措施
(一)临床科室
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施,每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况,质量教育情况进行自查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范(范本)严格执行各种医疗工作规章制度,要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在—%,年终有质量管理总结
2、全院临床科室总医疗指标根据各科前三年实际完成的指标数为依据,制定各科各项医疗指标在抓好服务质量与医疗质量的同S时,有效的缩短平均住院日,院总出院病人平均住院日为天,病床周转次数为一天/年,治愈好转率为N%,院总药占比控制在%以内,其余指标继续达到三甲医2—院标准,病床使用率N—%(重点专科%);手术先后诊断符合率N—%,临床诊断符合率___%;甲级病案率N—%,无丙级病历,危重病人抢救成功率S%;院内感染率%,出入院诊断符合率N%,无菌手术切%;%0口感染率^—住院产妇死亡率0理委员会三级质量监控网络进行管理,严格按照部、卫生厅《病历
3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室,再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比,对病历存在的问题及时反馈到各科室,要求各科的甲级病案率2%,无丙级病历医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部份病历,对存在问题提出改进意见凡浮现乙级病历份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)__元,丙级病历份扣元,丢失病历份扣元,并在月度考核中扣相应的质控分
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理,首先在发药窗口进行把关,对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改,同时进行登记,定期反馈到医务处;门诊部每周对门诊处方检查一次;药剂科每月抽查部份处方,对其进行分析,将存在的问题发布于《药讯》中,问题处方要公示、点评,以提醒临床医师注意;医务处每月进行检查评分,将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩
5、门诊病历由门诊部进行管理,每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查,门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分,反馈给医务处进行奖惩
6、鼓励各科开展新技术,新科研项目,年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比,评出
二、三等奖,赋予奖励同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度,按制度要求做为质控标准,使我院的医疗工作有序进行二医技科室各医技科室根据医院的质量管理计划方案,制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施,制定本科室的工作制度每月对本科的质量进行检查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施,医技人员“三基”考核合格率要求—%,年终有质量管理总结有合理的专科技术操作规程,大型设备检查阳性率达标,有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范范本
1、检验科1细菌培养,药敏试验参加全国质控,有质控措施和记录,细2临床化学室间质评全定正确率2%o室间质评回报全年平均及格visV120,有室间质控成绩通报及质控图3血液学室的质评全年平均及格改良偏离指数di2o4免疫室间质评全年平均及格5临床输血履行审批手续,资料用血申请单等妥善保管;交叉配血方法正确,血型交叉配血符合率—%,有交叉配血登记本;有输血安全措施,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;有输血前检查和核对制度,有原始材料6三甲医院要求的必备项目计划达标,有试验室质量保证措施,有检查登记本>3功能科:1资料分类编号保存,有严格的管理制度2心电图诊断与临床诊断符合率2一%o3b超诊断与临床诊断符合率2_%4诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字5全面开展三甲医院必备项目o
4、放射科1大型—光机检查阳性率N—%o2ct检查阳性率2%,并有记录3借出一片按期回收,回收率—%o4诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字5放射科技术必备项目计划达标
4、病理科1病理切片分类编号保存,有严格的管理制度2快速病理切片按规范要求及时限进行()3常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字()4全面开展三甲医院必备项目o综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果,每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室,并互动追踪,不断提高医疗质量水准以医院绩效考核方案为依据,对职工进行经济、行政奖励和处罚医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本,为进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,促进医患和谐,结合我院实际,特修订完善医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理方案
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态(范本)监控,保证质控措施的落实及持续改进(二卜以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善(三卜强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中四卜质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或者多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施
二、管理体系一医疗质量与安全管理委员会主任委员院长副主任委员副院长委员:医疗质量与安全管理委员会的职责:
1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求
5、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议二质量管理小组
1.科室医疗质控小组组长科室主任副组长科室护士长员各科室成员科室医疗质控小组职责
1、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并—实施,责任落实到个人
2、定期—各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识3参加医疗质控办公室的会议,反映问题采集与本科室有关的问题,提出整改措施三医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点在质控过程中,特殊要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施医疗质量持续改进方案
一、成立机构医疗质量持续改进计划领导小组组长院长副组长副院长成员各职能科室负责人及临床科室主任、护士长
二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行一医疗制度、医疗技术责任科室医务科、护理部;责任人各科室负责人
1.重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情允许谈话制度等
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理
3.加强全员质量和安全教育,坚固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参预能力,严格执行医疗技术操作规范和常规
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标
5.完善技术准入制度,做好新技术审核准备和申请工作
(二)病历书写责任人各科科主任
1.《—市病历书写规范》的再学习和再领略,一部《病历书写基本规范》的讲解和学习;
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清晰性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.治疗知情允许记录的规范性(包括住院病人一小时内知情允许谈话记录,特殊检查、治疗的知情允许谈话记录,手术治疗前知情同职责负责医疗质量月活动安排,各项活动工作的协调,活动进展汇总、汇报,活动总结
三、活动时间—年—月—日年一月—日;1!
(一)开展全员医疗质量教育,提高医疗质量管理意识规范保安全,质量谋发展,服务促和谐医疗质量是医院生存的基础,医疗质量是医院发展的根本,全院职工要清醒的认识到医疗质量工作的重要性,统一思想,严抓质量,形成医院领导高度重视,全院职工人人参加学习,人人重视质量的良好氛围与文化,自觉遵守规范,持之以恒,持续改进召开院长办公会、专题会安排部署医疗质量安全活动月的具体要求,保证活动开展的扎扎实实
(二)加强全院质控体系运作,保障质控人员待遇按照医院一年医疗质量安全实施方案及院质控工作方案,进一步加强全院质控体系有效运作,各级人员明确岗位职责,克服一切困难,切实履行其应尽的责任,各科室必须将质控人员待遇制度化,质控工作考核量化,保障质控人员待遇,提高质控工作质量,充分调动起工作积极主动性活动月期间质控科—对全院各科质控人员进行培训,培训内容包括质控人员工作职责,病历、处方等各项质控标准、科室质量控制运行程序、质控工作记录责任部门质控科
(三)细化安全管理,保障患者安全目标意书的谈话内容,麻醉(范本)知情允许谈话记录,医保患者自费V特殊〉药品和器械知情允许谈话记录等)
7.治疗的合理性(特殊是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,手术治疗期间药物的使用是否合理,处方〈包括精神、麻醉(范本)处方〉的合格率等)O
8.医保病疗和审批是否按照医院有关规定执行,转院手续是否
9.归档病历是否及时上交,项目是否完整
10.医技按有关规定程序执行科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况
三、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督
2.医院实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情允许记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等;重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每周由科室质控小组对科室进行检查,每月由医务科、护理部进行一次全面的检查,检查处理情况及时进行通报
4.医务科、护理部定期—有关人员进行“三基”考试,不定期—技能操作考核
5.各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领略科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定—至一名病历质控员,负责对科室病历作出质量自查、评价,每周抽查,每月全面检查评估每月一号前将前一个月自查结果汇总上交医务科
6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中,要求当事科室的科主任、!1I!、检查和奖罚护士长或者当事人参加
1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总,上报医务科,医务科对科室改进情况进行分析、总结,提出改进计划及进一步实施检查质控
2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分医务科对各科归档病历进行定期抽查复核,住院一天以上病历必查
3.每月由院长主持,召开质量控制及医疗安全等内容的会议医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议
4.建立院科沟通机制对工作中存在的问题及处罚意见,医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流;重大问题可由业务院长或者院长直接沟通交流丹东市公安医院
1.20第四篇医疗质量管理及持续改进方案普洱新区医院医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓,它不仅和病人的生命息息相关,也直接关系到医院的生存和发展为了使医疗质量管理落实到位,不断持续改进,制订本方案,具体如下:
一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平,管理水平,不断发展
二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,达到医疗质量持续改进,以不断提高我院医疗水平,保证医疗安全
三、健全质量管理及考核
(一)成立医疗安全和质量管理领导小组组长邹洪才(业务副院长)副组长彭显权(业务顾问)成员高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人
(二)管理制度和实施措施
1、医院医疗质量管理委员会(院级医疗质量管理控制体系)()1管理制度见医疗质量管理委员会管理制度
(2)实施措施主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;()3考评内容、方式及奖惩见《医疗质量考评实施细则》
2、二级质控—o每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查一次,并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施
3、病区医疗质量管理控制小组1管理制度在医院医疗质量管理委员会的指导下,对本科室医疗质量进行时常性检查重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况根据检查情况提出奖惩意见,与目标管理考评挂钩,并作为年终评比、晋职晋级的依据定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议催促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议,分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施,做好会议记录2实施措施定期科室医护人员学习医德规范范本,坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或者其他时间时常性地—学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等,使医护人员能够熟知熟记,严格执行;根据科室具体情况,对容易发生医疗问题或者纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案,形成书面文字,时常性地—学习;对医疗、护理工作进行随时监控,不定期抽查,发现问题及时处理并加以改进,定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或者书面汇报
四、环节流程质量实时检查控制管理办法环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点,是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段医疗质量实时控制方法如下
(一)控制方式
1、现场控制通过住院病人的动态(范本)诊疗信息发现医疗偏差
2、前馈控制通过住院病人的有关检查信息,在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差,及时纠正
3、反馈控制通过各项诊疗活动结果的分析,总结经验教训,不断提高诊疗水平
(二)检查手段
1、病案调查检查病历书写情况,(范本)评价病历质量
2、疾病相关检查通过临床了解医技科室检查质量(阳性率),通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等
3、逻辑功能检查通过逻辑功能检查评价病案质量等如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有讨论记录等
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准,加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度,在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态(范本)监控
2、特殊警惕“三个重点”的医疗安全防范,重点部门、如急诊科、重症监护室等;重点(关键)环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等;重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全
3、重点做好三大重点工作
①建立新的医疗质量考核体系,
②合理检查,
③合理用药;抓好四个重要环节
①进一步提高急诊质量,
②进一步提高手术质量,
③进一步提高医技质量,
④进一步提高病历质量加强四个层次管理
①抓好住院医师的规范化培训和管理,
②加强主治医师的管理、
④充分发挥三级查房的督导作用,
⑤加强高年资医师的管理
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施,持续改进医疗质量
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制,定期检查、督导及落实,坚决杜绝未经批准、或者安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用
2、严格审核与新开展的医疗技术或者项目相适应的技术力量、设备与设施,实施确保病人安全的方案,并建立相应的管理制度,对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价
3、新开展的医疗技术,必须符合伦理道德规范,充分尊重病人的知情权和选择权,特殊注意病人安全的保护
七、健全质量管理及考核—
1、成立院科两级质量管理—医院设立医疗质量管理委员会,由分管院长负责,医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理负责制定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度各临床、医技、药剂科室设立质控小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章对科室的医疗质量全面管理定期逐一检查登记和考核上报
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组,由分管院长担任组长,医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会分别负责相关事务和管理工作
八、健全规章制度:
1、认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程及常规
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查⑴病历书写制度及规范wei⑵危险重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失1011纠纷报告制度传染病登记及报告制度业务学习制度查对制度等⑫
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例理讨论制度逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度
4、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程加强全面质量管理、教育,增强法律意识、质量意识
1、实行执业资格准入制度,严格按照《医师法》规定的范E执业
2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习
3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育
5、各科室医疗质控小组应定期—本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参预,人人过关要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法
九、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、各级医疗质量管理定期检查考核,对医疗、护理、医
1、分级管理及考核:技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,提出改进意见及措施
2、职能部门药定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风
3、分管院长应—职能部门和相关科室负责人,进行节假日
4、院医疗质量检查小组要定期和不定期科室交叉检查、前检查,袭击性检查及夜查房,催促检查质量管理工作考核5各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、采集、统计,定期分析评价
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制
1、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结
2、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表,进行交叉评价,经职能部门汇总分析,在临床、医技等科室主任联系会上通报
3、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等,分析后提出整改意见,及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施,并上报相关职能部门
4、医疗质量管理委员会应定期召开全体味议,范本评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施
十、建立医疗质量管理奖励基金制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩,与—选拔及任用结合,实行医疗质量单项否决医务科一年—月医疗质量管理及持续改进方案对照《二级综合医院评审细则》患者安全管理要求,对我院确立查对识别患者身份、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、执行手卫生规范、加(wei)强特殊药物的管理、临床危险值报告、防跌倒坠床等意外事件、防范与减少患者压疮发生、医疗安全(不良)事件报告处理、患者参预医疗安全十项患者安全管理目标的管理进行细化,优化流程,保障管理措施落到实处,保障患者安全管理目标实现责任部门医教科、护理部、感控科、药剂科
(四)开展质量管理培训,提高管理水平开展质量管理培训,使医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,了解掌握品管圈这一先进的质量管理改进的方法,及检查表、扩散图、层别法、直方图、要因图、帕拉图、控制图七种质量管理技术工具,开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价,为医院全面开展品管圈管理工作及等级评审做好前期准备工作责任部门护理部
(五)开展合理用药系列培训,提高临床合理用药以《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》为基础,开展合理用药系列培训,规范处方行为与处方点评,提高药学人员在处方审核及点评等临床药学服务工作中的作用在医院培训,科室—学习及自学基础上,—开展临床、药剂部门参加的合理用药知识竞赛,具体安排如下
1、竞赛时间年月日-月日依据医院制定的各项规章制度及管理办法,相应科室及所属职能部门进行自查或者督查;对其存在的问题,科室需—科内人员讨论,有相应整改措施并实施,定期对整改措施进行督查,科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结,进一步发现存在问题,开始新一轮的整改,从而达到持续改进的要求
(二)结合科室实际,对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案
一、成立“科室质量与安全管理小组”,人员由科主任、副主任,护士长、质控医生、院感医生,护士等人员组成
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责,科主任是第一责任人
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目,开展新技术应申报医院批准
四、认真执行各项医疗制度特别是医疗核心制度
五、诊治流程及要求
1.新进病人,值班医生或者经管医生应及时接诊,问询病史,体格检查,开车辅助检查等,八小时内必须完成首次病程记录,作出初步诊断,制定出治疗方案,一小时内完成入院记录
2.认真执行三级医生查房制度,诊断不许确,疗效不佳的要及时—讨论、会诊,需要告知患方用意的要及时告知并签字
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录,上级医生要认真及时督促,检查下级医生的医疗文书,质控医生、质控护士对住院病历要认真审核,及时归档上级档案室
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作,并作出登记备查
六、加强医患交流,及时化解矛盾,防范医疗纠纷
七、对科室人员进行培训指导,不断提高整体水平,发挥团队作用
八、每月召开科室质量管理会议,总结经验,发现问题,提出改进意见和措施,医疗质量安全与绩效奖惩挂钩,以更好的保证医疗质量安全,让病人放心、满意
2、参加人员设支参赛队,每队一名参赛队员
3、竞赛内容《国家基本药物目录》、《国家基本药物临床应用指南》、《国I家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原贝》、《—品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《心血管药物临床应用指导原则》(征求意见稿)及《处方管理办法》、《药品管理法》等管理法律法规
4、竞赛形式设必答、抢答和风险选答三种形式现场竞技责任部门药剂科、医教科
(六)开展三基理论技能培训与岗位技能大练兵为进一步提高全院医护人员的应急反应能力和急救操作技能,强化医务人员的三基训练,开展全院医护人员徒手心肺复苏技能培训考核与岗位技能大练兵
1、时间安排一年—月—日月—日
2、参加人员全院一岁以下医护人员
3、考核内容新版单人徒手成人心肺复苏
4、考核形式集中培训,分科室集中训练,集中考核责任部门医教科、护理部
(七)规范诊疗操作,提高医疗质量各科室—学习各专业《诊疗指南》、《技术操作规范》、新版教材及—部发布的诊疗规范标准,科室开展临床路径标准,对照标准规范落实,提高临床路径与各项操作规范执行,不断提升医疗质量责任科室各临床、医技科室
(八)遵守核心制度,加强医患沟通各科室加强核心制度落实,严格执行危重、疑难、死亡病历讨论、术前讨论、危重抢救、知情允许制度,保障各种医疗文件书写的及时性、准确性、真实性、完整性、规范性和实效性全院医务人员要树立以病人为中心的思想,进一步增强服务意识,转变服务作风,加强医患沟通,改进沟通方式,注重沟通效果,努力构建和谐的医患关系,有效防范医患纠纷加强对入院一日未确诊、急危重症、病情变化、手术先后、特殊检查治疗、二次手术,治疗效果欠佳、使用高值耗材,自费药品及有纠纷倾向患者及家属的沟通,充分尊重病人的知情权和选择权,做好沟通记录,严禁走过场,流于形式,避免没有按照要求进行医患沟通或者医患沟通不当引起医疗纠纷科室每周安排有针对性的医疗质量自查自纠,质控科、医务科、护理部、院感办等职能科室每周进行督导检查,检查考核结果及时反馈科室并提出整改意见
(九)总结表彰一年—月下旬进行医疗质量安全活动月总结表彰,对具体活动获奖者进行现场表彰奖励,对各部门开展工作进行总结表彰各科室部门工作开展情况纳入年终考核
五、工作要求
(一)各科室加强对医疗质量工作重要性的认识,认真学习文件内容,积极—开展医疗质量安全月活动
(二)各部门、科室认真研究细化各项活动具体实施方案,使各项活动落到实处,取得成效,在职工队伍中引起反响,使每一位就医患者真真正正的体味到医院医疗质量的提高•,服务态度的转变
(三)各科室要认真——理论技能、规范指南、规章制度的学习,科室、个人做好学习记录,科主任、各职能部门要进行检查、考核
(四)各科室、部门要及时将工作发展情况及工作总结向活动办公室汇报,活动办公室汇总后向院领导汇报2022年医疗质量控制及持续改进方案
一、目的:通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平,不断发展
二、目标逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化、努力提高工作质量及效率通过全面质量管理,使我院医疗质量达到全面提高
1、成立院科两级质量管理,医院设立医疗质量管理委员会,
三、健全质量管理及考核由分管院长负责,医务科、护理部、感染科及主要临床、医技、药剂科室主任组成负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合本院的医疗工作制度,诊疗、护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理各临床、医技、药剂科室设立质控小组由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规对科室的医疗质量全面管理定期逐一检查登记和考核上报
2、各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员、健全规章制度!1!会分别负责相关事务和管理工作
1、执行以岗位责任制,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作常规
2、重点对医院医疗核心制度的执行进行监督检查
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度逐步建立影像、检验、放射与临床联合会诊讨论制度
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程
五、考核标准:按医院综合目标考核标准认真执行(见病历评价、护理文书评价及考试管理标准)奖惩兑现
六、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范E执业
2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习
3、全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育
4、医院或者科室相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定
5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参预,人人过关要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法
七、医疗安全管理
1、坚固树立“安全第、防范为先”的观念,本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作,构建和谐的医患关系,采取有效措施,加强职业安全的监督管理,保障各级各类医务人员的职业安全
2、相关科室要开展全员医疗服务安全教育,树立医疗服务安全意识,加强医疗服务安全管理,坚持“严格要求、严密风”,开、严谨作展医疗服务安全监督、评价、改进工作,并进一步完善急处理预案
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度,减少医疗安全隐患4失行为和医疗事故,—制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施
5、建立和完善医、患沟通制度,主动加强与病人的交流,构建和谐医患关系,建立和完善医疗纠纷投诉处理制度,发布投诉电话,做到热情接待、耐心解释、及时受理、处理投诉,发现问题,坚决整改
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的功能状态,以确保病人的抢救治疗和诊断,要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和
7、严格执行医用放射性物质、试剂、毒麻药品等安全管理制维修制度,保证小时都能提供维修服务度,建立并完善处理放射事故等意外事件的预案
八、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核⑴、各级医疗质量管理—定期检查考核,对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价,⑵、职能部门要定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风⑶、分管院长应—职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,袭击性检查及夜查房,催促检查质量管理工作⑷、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、采集、统计,定期分析评价
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制⑴、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。