医院病历质量控制与评价

医院病历质量控制与评价病历质量控制与评价XXX为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定

一、病案质量管理实施全程监控一）医院病案管理委员会由病案室、病案质量评审小组和科室质控小组组成在业务院长的领导下，医务科和护理部负责组织对门诊和住院病历进行检查医师和护士是医院病案管理委员会的成员二）病案质量评价小组和质控小组、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，成员包括、1XXX、、和XXX XXX XXX XXX、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成2三）实行“病案质量三级管理制度”一级管理各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式和内容进行全面检查和评估对疑难、危重、死亡病例和重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签经科主任或高级职称医师审签的病历都应达到甲级病历护士长应检查与护理有关的记录各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，并认真记录检查内容二级管理医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，并及时将不足之处反馈给临床医师和科主任，在规定的时间和范围内予以完善三级管理医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历）和出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿和销毁一）住院病历质量要求、病历书写应在入院后小时内完成

124、由实医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的2补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字、进修、实、试用期医师不能书写的病历内容包括入院记录3及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历

4、病人入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措524施，并记于病程记录内病史详细记录病人病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等）体格检查详细记录病人体格检查结果，包括生命体征、2一般情况、皮肤、头颅、眼、耳、鼻、口腔、颈部、胸部、心脏、肺、腹部、肝、脾、肾、生殖器、神经系统等）初步诊断根据主诉、病史、体格检查等初步判断病情3）辅助检查如有必要，应记录辅助检查结果4）诊断依据及鉴别诊断列出主要诊断依据，并对可能的鉴5别诊断进行分析）治疗计划及处方制定治疗计划，并开出合理的处方

6、复诊病历应记录病人复诊情况，包括症状变化、体格检3查结果、辅助检查结果、诊断修正、治疗效果等、门诊病历应规范、清晰、准确，且应及时归档门诊4病历应当保存至少年5病历书写是医疗工作中非常重要的一环，为了保证病历的质量，必须要严格执行规范和标准以下是病历书写的标准和质量评审及奖惩细则、门诊病历1在门诊病历中，必须包括患者的个人信息、病史、体检、实验室检查、诊断和处理等内容对于急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上对于门诊实行的小手术（包括人工流产），病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况、复诊病历2复诊病历要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前字样描述体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现补充的实验室检查和特殊检查三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名、医师签名3医师签名应签全名，并写明技术职称，字迹清楚、病历质量评审及奖惩细则4病历质量评审应严格执行规范和标准实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历另视缺陷情况，可定为丙级病历医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历份，将评审结果反馈10给科主任或各科室质控小组对于项核心制度不落实的病历，13每项扣科室元50以上是病历书写的标准和质量评审及奖惩细则，为了保证病历的质量，每位医生都应该严格执行规范和标准，认真填写病历，确保病人的安全和治疗效果During nthe finalquality of medical XXXtransferring outo oXXX.5ns forfinal medical record review20%of thefinal medical records ofeach XXXwith lessthan40final medical records arerequired tosubmit5-10records includingthosefor undiagnoseddifficult criticalemergency deathoooo oCategoryA surgerymedical disputesetc.Departments witha gradeoo oAmedicalrecordrate of90%or higherwill beassessed oand thosethatdo notmeet thestandard willhave theirresults XXX and departmentowitha nof100yuan per record Formissing omittedor incorrectlyoo ofilleditems2yuan will be ctedper errorfor the XXX makechangeso20yuan will be ctedper errorfor theXXX records5yuan willbe ctedperinstance for the residentphysician For each missingitem5yuano owillbe XXXgrade Cmedical recordsdiscovered duringthe medicalqualityreview200yuan willbe ctedper recordfortherelevantodepartment and50yuan willbe ctedperrecordfor gradeB medicalorecords.XXX.6XXXXXX.

1.n process:XXXs medicalrecord managementcommittee willselect10medical recordsfrom eachclinical XXX.

2.XXX medical records seeAnnex

2.

3.Rewards:10XXX anddivided intofirst secondoandothird prizes.7XXXandstorage managementof dischargedmedical records

1.Medical recordsXXX.

2.Discharged medicalrecords mustbe filedwithin3days Foroeachrecord thatexceeds thedeadline andis notsubmitted XXX willobe fined

1.00yuan perday.

3.After XXXand thequality controloffice XXXrecords willbeoreturned totheXXXand returnthe medicalrecords tothe medicalrecordroom within3days□For eachrecord thatis overdueXXXwillobe fined

20.00yuan.

4.Foreachlost medicalrecord therelevant personin chargewillobefined50yuan andthe departmentwillbefined300yuan Theoomedical recordroom willreport the number ofadmitted patientsandthe numberof dischargedmedicalrecordsreturned everysix monthsIfthe numberof dischargedpatients doesnot matchthenumberofreturned medicalrecords□the missingmedicalrecordswillbetreatedas lostmedicalrecords.8Relevant nsfor fillingout the first pageofmedicalrecords

1.The signaturecolumn of the departmenthead on thefirst pagemust besigned bythe departmenthead ordeputy headand otheropersonnelcannot signon behalfof themThose whoare foundto haveoXXX.

2.There should be noempty itemsonthefirstpageThe IDnumberofthe patient XXXthepatientcannot provideit XXXIf theopostalcode cannotbe provided□nnot providedshouldbewritten Ifothereis notelephone numberor residentphysician□a shouldbe usedtoindicate this.。