文本内容:
河南质量工程职业学院学生健康信息承诺书所在院(部)填表时间年月日2020姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话本人假期(近天)是否途径/中转/停留乌鲁木
1.14齐等境内中高风险等级地区?如果有,请注明时间和地点本人假期(近天)是否途径/中转/停留港澳台、
2.14海外国家或地区?如果有,请注明时间和地点本人假期(近天)是否与来自中高风险地区的
3.14亲朋好友接触过?如果有,请注明时间和地点.本人假期(近天)是否去过有确诊病例的县414(市、区)?如果有,请注明时间和地点.本人假期(近天)是否与肺炎确诊病例或无症514状感染者密切接触?如果有,请注明时间和地点.本人目前是否出现发热(体温高于度)、干
637.3咳、乏力、咽痛、胸闷、呼吸困难、肌肉酸痛等症状?本人自觉接受各方监督,保证遵守在校期间及疫情防控的各项规定和要求,对以上提供的健康相关信息的真实性和完整性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任承诺人年月日说明请如实详细填写,如果没有,请填“无”栏内填写不下的,可加附页。