石狮市残疾人康复补助申请审批表

石狮市残疾人康复补助申请审批表申请人姓名性别出生年月家庭人口家庭住址镇（街道）村（社区居）委会号手机号码残疾证号开户银行银行卡（账）号银行卡户名姓名称谓出生年月健康状况工作单位、职业及月收入本人家庭成员情家庭类别低保家庭（）低收入家庭（）其他（）况残疾类别及□肢体残疾___级；口听力残疾___级；口语言残疾__级；口视力残疾一级；等级□精神残疾___级；口智力残疾___级；口多重残疾__级康复治疗康复费用金额元费用情况本人（或我的监护人__________）基本情况如上希望获得石狮市康复服务补助，具体康复内容如下口精神类就诊、住院补助本人或监口周岁及以下残疾儿童康复训练17护人申请申请人（签章）申请日期年月日初部审门居意街审见道核委意村残会见联社经办人（签章）经办人（签章）镇区（公章）日期年月日（公章）日期年月日石审［批同意补助____________元我意残见联经办人理事长（签章）（公章）日期年月日。