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文本内容:
个案护理姓名性别男床号21床合症主治医生年龄79岁第一诊断病态窦房结综现病史患者因“心悸20年,起搏器术后17年,电池耗竭半月”拟“病态窦房结综合症、具有心脏起搏器、前列腺增生伴结石、高血压病”收住入院病史患者19余年前无明显诱因下心悸,加重时伴出汗,当时有胸闷,持续数分钟至数小时不等,无明显缓解方式,遂之我院就诊行永久性人工心脏起搏器植入术,术后患者心悸胸闷症状基本消失12年前因起搏器电池耗竭与我院行“永久性人工心脏起搏器更换术”,更换后无不适症状患者男性10-19号入院,患者主诉无胸闷心悸等不适,查体:T
36.8C,P50次/分,R19次/分,血压154/74mmhgo神清,口唇不穿,颈静脉无怒张,双下肢无水肿,心界未及扩大跌倒危险因子评分6分,Braden评分22分,ADL评分100分既往有高血压病6年,血压最高160/80mnihg,规律服药“施慧达
2.5mg Qd,自诉血压控制可以既往手术史有永久性人工心脏起搏器植入术,永久性人工心脏起搏器更换术病程记录患者入院后予完善相关检查,医嘱予10-22号局麻下行人工起搏更换术,医嘱予半小时术前应用抗生素西力欣,术行顺利,主诉无胸闷心悸及切口疼痛等不适,查体右锁骨下起搏器更换处敷料无渗血,血肿术后恢复良好检验10-20血常规:红细胞
4.12X10检查10-19血管B超双侧颈动脉多发粥样斑块形成双侧甲状腺多发结节双下肢股动脉多发粥样斑块形成前列腺B超前列腺增生伴结石,前列腺囊肿心脏三位片提示左侧胸腔少量胸腔积液10-20心超起搏器术后,主动脉瓣轻度返流,三尖瓣轻度返流,左室顺应性下降治疗医嘱予低盐低脂饮食,一级护理,施惠达
2.5mg Qd,可定10mg Qd晚卜一种健康型态
1.健康感知与健康管理型态生活规律,无吸烟饮酒,平素体健,按时体检,体重指数正常,既往有高血压病史6余年,最高达160/80mmHg,目前口服“施慧达”
2.5mg Qd降压治疗,血压控制可
2.营养-代谢型态入院前平时饮食规律,米饭45两/日,皮肤完整入院后予低盐低脂饮食,胃纳〜好
3.排泄型态患者入院后大小便规律,大便01次/日,成型黄色软便,小便56日/次,淡黄色,〜〜澄清
4.活动-运动型态入院前患者每天爬山,入院后患者室内外活动,精神好,生活自理
5.睡眠-休息型态患者睡眠型态正常,能够保持68小时/日的睡眠时间〜
6.自我感知型态患者本科程度,对自身疾病缺乏一定的了解,入院后予宣教积极配合治疗
7.认知一感知型态患者79岁,文化程度本科,各感知功能正常
8.角色关系型态患者入院后病人角色适应良好,家庭关系和睦,与同病室患者关系融洽
9.性-生殖型态患者27岁结婚,育有1子1女,体健,夫妻关系和睦
10.应对-应激型态患者为家庭主导者,遇事能与家人商量
11.价值与信念型态患者无宗教信仰护理问题与措施
(一)10-19护理问题有跌倒的危险与病人年老,住院期间无人陪伴有关护理目标病人住院期间不发生跌倒护理措施1穿防滑鞋及长短合适的衣裤
2.地面湿滑时不要下床或及时联系工作人员
3.晚上或平时睡觉要拉床栏
4.教会病人使用呼叫器,将其放在病人手边
5.保证病房通道无杂物
6.下床及行走活动不便时,或需要帮助时及时告诉工作人员
8.患者出现头晕、心悸、黑朦、胸痛等不适,立刻靠墙,待缓解或立刻告诉工作人员
9.出示跌倒风险评估并告知患者及家属注意,挂跌倒警示牌10-27护理评价患者住院期间没有发生跌倒
(二)10-19护理问题知识缺乏与缺乏自身疾病和起搏器相关知识有关护理目标患者能了解疾病相关知识护理措施
1、评估患者对自身疾病的了解程度
2、根据患者的掌握程度进行指导和宣教
3、再次了解患者的掌握程度,针对不足再次宣教
4.向患者讲解起搏器的类型和组成,指导患者起搏器安置过程,做好术前宣教
5.注意创口有无感染,及时换药,无菌操作等
6.起搏器安装之后的生活指导和自我保健10-27护理评价患者对自身疾病及起搏器有一定了解,并能积极配合治疗
(三)10-22护理问题疼痛:与手术切口有关护理目标患者疼痛减轻或消失护理措施1评估患者疼痛的程度,持续时间,是否能耐受,若不能耐受,遵医嘱予去痛片一片口服
2.遵医嘱给予吸氧
3.指导患者听音乐,分散注意力,放松心情,不过于紧张,嘱其家属陪伴在旁
4.肩关节尽量不动避免肢体移动引起疼痛10-27护理评价患者疼痛未加重或减轻
(四)10-22护理问题潜在并发症有出血的危险与起搏器植入有关护理目标不发生出血护理措施
1.每小时巡视病房,严密观察有无出血,指导病人自我观察是否出血
2.给予平卧位,于沙袋压迫止血六小时,保证沙袋的位置固定妥善,不会滑脱
3.嘱其家属协助患者进食,擦身等生活护理预防因活动过度而出血10-27护理评价患者无出血发生
(五)10-22护理问题活动受限与手术限制肢体有关护理目标患者活动受限得到改善护理措施
1.指导患者患侧肩关节制动,其他肢体可活动,活动幅度不宜太大
2.协助患者喝水,擦身,排便
3.取沙袋后可适当摇高床头,减轻患者不舒感406小时活动,室内少量活动,患侧肢体轻度活动10-27护理评价患者活动受限得到改善
(六)10-22护理问题感染的危险与手术切口有关护理目标不发生切口感染护理措施1•每天观察敷料是否清洁干燥,切口处有无红肿热痛
2.嘱医嘱予头抱吠辛针
1.5g bid静推
3.定时更换敷料,必要时予PVP碘外用10-27护理评价患者未发生感染危险健康宣教
1、出院指导患者出院后,日常需随身携带起搏器植入卡,卡上有病人的姓名、年龄、起搏器生产厂家、型号、何时安装、短期寿命及各种参数,若有突发事故发生,将有助于被救护人员及时送到医院并为医生的诊治提供帮助
2、自我测定患者学会测定、记录脉搏的方法触摸脉搏是最直接、最简单的系统监护方法之一,指导患者每日早、晚各测1次脉搏,若每次测得的脉搏数比原心率少6次/min以上或自我感到胸闷、心悸、头晕等症状,要立即到医院就诊
3、生活指导起搏器植入之后可以恢复运动,可适当做些家务,根据自己情况,可以做些骑自行车、步行、太极拳、游泳、登山等
4、切忌与起搏器摩擦、撞击注意保持心脏起搏器植入部位皮肤清洁干燥,衣着宽松,减少手术部位与衣物之间的摩擦,避免术部位受到撞击
5、凡植入人工心脏起搏器的患者,禁止进入强磁场和高压电区,如核磁共振、微波炉,禁做热透疗法、电针灸刺激、牙科电钻等,使用手机时不要靠近置入起搏器的部位,通话时贴近与置人起搏器相反一侧的耳朵,看电视时应保持距离,指导患者不宜手臂过度伸展及做重体力劳动避免接触漏电电器,可给常用电器安装接地线请不要再防盗门、安检门附近停留
7、指导患者定期到医院复诊或接受随访有条件的患者每月来院复诊,最少要36个月进行1次检查此外,当患着出现呼吸困难、头晕、胸闷、手脚浮肿、不〜停打嗝、异常发热时要与医生联系并进行检查8避免从高处跳下,避免单双杠俯卧撑等锻炼活动
9、远程旅行前联系医生、。