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乡村医生执业注册申请审批表姓名性别男/女出生年月年月民族汉、回等(照片)身份证号码健康状况健康/良好/其他家庭地址县、乡、村联系电话专业学历研究生/本科/大专毕业专业临床医学、中医学类、中西医结合类毕业时间年月毕业学校拟聘用村卫生室名拟聘用村卫生室所在县(区)、乡(镇)村称地拟聘用村卫生室执联系电话业许可证登记号是否具有不予注册是(选填《条例》第十四条)/否的情形何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰何时何地因何种原因受过何种处罚或处分本人确认并承诺以上信息真实无误,现申请执业注册如有虚假,愿承担相应法律责任(点击确认并打印)申请人(签名)年月日拟聘用村卫生室意见负责人签名(公章)年月日拟执业地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)意见负责人签名(公章)年月日县级卫生健康行政部门业务审核意见负责人签名(公章)年月日县级卫生健康行政部门审批意见负责人签名(公章)年月日。