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文本内容:
下肢深静脉血栓个案护理报告编号科室普外姓名提交日期20XX年03月20日一般情况患者,XX,女性,70岁,床号7床主诉突发左下肢肿胀一天余现病史,患者一天前无明显原因突然冲发左下肢肿胀伴疼痛伴发热,患者及家人家属就诊于急诊以左下肢肿胀收入院,患者自发病以来,精神可,大小便正常,体重未见明显减轻既往史患者三十年前在当地医院行同步宠物切除术,抑郁病史,七年间的口服药物治疗阶段发病的样子,糖尿病史一周,口服,二甲双胭片
0.25毫克过敏史患者无药物及食物过敏病体格检查.T:
36.5P:96次R:20BP:120/80患者双下肢皮肤完整,左下肢肿胀红肿,局部皮温高,张力较右侧明显增大,侧左下例肢f宾上15cm厘米处周径,48cm,骸下10cm周径36cm,右上肢骸上15cm处,周径42cm,能下10cm,周径32cm,左侧足背动脉搏动胫后动脉搏动慢,较右侧若双侧股动脉搏动正常介辅助检查双下肢血管彩超及骼静脉血管彩超提示,左侧股总股深绍股浅,静脉血栓形成,左侧骼,胭,胫后,腓静脉不完全血栓形成,双侧肌间静脉血栓形成化验室指标提示D2聚体,3748mg/mL国际标准化比值
1.160R,凝血酶原时间
15.80秒,纤维蛋白原产物侧定,
40.Oug/mL血清同型半胱氨酸20,82moi/I.心电图回报:Tv3_Tv4低平病情动态变化患者相关检查,已达手术指标,无手术禁忌症,于3月10日在局麻下行经右股静脉下腔静脉滤器植入术术程顺利,术后恢复良好,目前患者经过手术治疗,已能穿弹力袜,下床活动,化验室指标已达正常范围,双侧肿胀的腿以基本恢复正常医疗诊断双下肢深静脉血栓,n型糖尿病抑郁状态医疗措施及依据遵医嘱给予一级护理,患肢抬身,并制动,医疗诊观察足背动脉搏动情况,及皮肤温度,同时给予抗凝活血溶栓对症断及措治疗通过,下腔静脉造影及双下肢彩超,提示确诊,双下肢深静施脉血栓II型糖尿病效果评价患者通过一段时间抗凝溶栓的治疗病情好转,D2聚体正常范围,肿胀的患肢,已基本恢复(内容包括病情及专科症状体征的评估、危险因素、自理能力、精神及心理状态等的评估)护理评评估患者为老年女性,长期口服抗抑郁药物,焦虑状态患肢肿胀估伴疼痛患者自理能力差,需要长期卧床休息,患肢制动危险因素患者卧床期间预防压疮,做好基础护理疼痛肿胀与深静脉回流及患肢肿胀有关自理缺陷:与急性期绝对卧床患肢制动有关知识缺乏缺乏糖尿病及深静脉血栓相关知识护理诊抑郁与自身抑郁状态焦虑有关断及依潜在并发症出血,肺栓塞与抗凝治疗及血栓有关据护理计划出血:与应用肝素抗凝治疗期间有关疼痛与患肢肿胀程度有关护理计部分自理能力缺陷:部分自理能力缺陷与制动体位要求有关划焦虑失眠与患者本身抑郁状态有关潜在并发症:急性肺拴塞护理措施心理护理患者因患肢疼痛,肿胀而担心预后,长期卧床等原因易导致患者情绪抑郁医护人员需要讲解疾病有关知识,增加其自信心,使之能积极配合治疗,共同建立良好的护患关系环境给患者一个安静,舒适,整洁的环境,保持适宜的温度和相对的湿度,室温应保持在25度,注意保暖饮食如病情允许进食低脂,高纤维,易消化食物,避免血液粘稠度增高,造成血液瘀滞护理措常规护静脉穿刺常规静脉输液时应避免患肢穿刺,因患肢静脉回流施及效理缓慢,在穿刺过程中特别是大隐静脉穿刺,容易损伤静脉内膜果评价患侧肢体护理发病后绝对卧床休息,严禁按摩以免造成血栓脱落,严禁冷热敷,以免造成血管痉挛抬高患肢高与心脏水平,观察肢体皮温色泽水肿及足背动脉搏动情况,保持床单干净整洁,防止压疮护理措施抗凝治疗在溶栓治疗期间,观察患者有无出血,瘀斑,观察尿及大小便的颜色有无出血征象,定期复查凝血系列滤器植入术后护理观察穿刺处有无渗血,伤口给予加压包扎,观察皮温色泽足背动脉搏动情况特殊症状及体特殊体征卧位急性期对卧位休息10T4天,患肢制动,床上适征护理当活动,避免7舌动过大长期输液治疗:可采用静脉留置针,以减少静脉多次穿刺,减轻对局部和远端血管的损伤,避免下肢静脉的穿刺(内容包括病人护理结局改善程度,并发症的发生率、自理能力评估结果改善情况、患者自我感觉及舒适度改善情况等)护理结局及效果评价通过护理过程中除了要积极治疗静脉血栓,做好预防肺栓塞等并发症的护理,同时要加强抑郁的观察护理结和护理,按时服用口服药,并做好健康宣教局及效果评价参考文献护士临床思维训练作者张洪君北京大学医学出版社血管疾病临床护理案例分析作者:景在平复旦大学出版社血管外科实用护理手册作者李海燕第二军医大学出版社血管外科护理手册作者:罗艳丽科学出版社影响临床路径实施因素分析作者胡鹏人民卫生出版社饮食进低脂富含维生素的饮食多食富含维C纤维素较高的食物,限制饱和脂肪酸含量高的食物保持大便通畅,多饮水可促进循环,增进废物排泄,降低血液粘稠度,防止血栓形成用药指导:遵医嘱按时服药在服药期间,应指导患者观察有无出血反应,是否,当小便中带血,全身皮肤有无雨雪,刷牙中牙刷上是否单选,如有,请及时就诊,同时还应定期监测pt凝血时间患者还同时服用抗抑郁的药物,要观察患者情绪变化健康教育及心理状态反应引导患者保持良好心态穿着弹力袜的护理患者下床活动时穿弹力袜,预防下肢肿胀,增加静脉回流量复查:定期到门诊复查,如再次出现下肢肿胀,平卧或抬高患肢,仍未消退时,应及时到医院就诊(内容包括如饮食指导、用药指导、功能锻炼、心理护理等)饮食指导嘱患者多饮水,有利于稀释血液浓度及预防感染,多进食粗纤维食物,保持大便通畅,防止腹压增高,影响下肢静脉回流用药指导患者住院期间及出院后,仍使用抗凝药物期间应需按时检测PT,同时要注意有无牙龈鼻腔出血及大小便出血,有瘀斑等情况功能锻炼,患者仍应抬高患肢,避免延续护理久站久坐并坚持使用弹力袜心理护理保持心情舒畅,适当(出院后随活动避免劳累,受凉紧张情绪,防止因情绪不稳而引起,血压增高随访出院时已出院通知单为准,同时告知患者定期复查讨论下肢深静脉血栓,目前为我国多发病,常见病血栓形成的因素很多,常见因素有血管壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态近年来,随着随着微创技术的发展,下肢深静脉血栓的治疗效果较好有置管溶栓术,它是将带有多很多侧孔的溶栓导管,通过深静脉穿刺后鞘管而建立静脉脉通道插入血栓中,将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中,这种方法对静脉壁损伤亲讨论与总结切,疗效好,同时还能保护好静脉瓣的功能和下腔静脉滤器植入术,能有效地预防肺拴塞总结:我科多为老年患者,病情重,并发症多,在护理过程中难度大,护理专业性很强我们需要不断的学习,新技术新业务做好患者的,健康宣教工作,与患者建立良好的护患关系,提高患者自信心,使患者早日康复科室初评分数:护士长签字日日期年月护理部复审分数:评审专家签字―日期年月日附病例资料、图片。