还剩5页未读,继续阅读
文本内容:
规章制度一工作制度
1.标本的采集、运送制度门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取1急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取2住院病人的血液标本由病区护士抽取3抽血全部使用负压真空管,一人一带一垫一针,无菌操作4脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取5尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后,病人6自行留取所有采集的标本必须及时送检,并应注明标本采集时间,急诊标本应注明“急二7标本容器上必须贴有检验报告单联号8同一标本,对应多张化验单检查时,需将所有化验单的联号一并贴上9住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责,不接受住院病人或家属自行送检10的标本
2.标本验收制度门、急诊检验标本由接诊人员负责验收,其他标本由各实验室工作人员负责验收1验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本与申请单2联号是否一致、是否已交费等验收不合格的标本应立即拒收,没有立即拒收的应在当日退回3所有拒收或退回标本均应在登记本上登记,登记内容包括病人姓名、病区、床号、4送检医师、送检项目、拒收退回原因、拒收时间、经手人等
3.候检标本保存制度候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测的标本1候检标本保存的前提是不影响检测结果,所有因放置时间过长可影响检测结果的项2目如血糖、血钾不允许作为候检标本保存候检标本的保存条件视检测项目的不同而定3候检标本的保存由各实验室项目检测者负责
44.标本编号、离心制度编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收,以免检测错误1编号时需耐心、仔细、字迹清楚,标本与化验单编号号应一致,避免重号、漏号2发现编号有重号时应及时向室负责人汇报,采取措施、妥善处理,并在差错、投诉3登记本上进行登记需要用血清或血浆测定的项目,应尽快离心分离标本,离心速度和时间应按测4定项目要求执行,不得任意更改离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染5离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明,并及时通知医生和病人
65.检验结果审核制度审核者必须是主管检验师以上的工作人员1审核内容包括检查项目是否符合、检验报告是否完整等2部分病人做疾病的试验组合检查,应审核结果间的相关性3同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一致性4审核者对检验报告单的质量负责
56.结果记录保存制度各项检验结果的原始数据均应有书面或微机存盘记录1结果记录包括病人姓名、病区、床号、检查项目、检查结果、检查时间等2所有记录至少保存年,原始检验申请单保存半年32计算机保存的数据,每个月需备份一次,以防数据丢失43各实验室结果记录均应有专人、定点保存,不得随意存放5检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅
67.检验结果报告制度发检验报告前必须确认当天的质控标本测定值在受控范围内1报告单必须按检验结果审核制度审核,由测定者和审核者共同盖章后方可发出,急2诊检验结果及时电话报告临床,正式报告单由上级医生审核签章后发放检验报告结果必须真实、可靠,不得出具虚假报告单3报告单必须包括检测实验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标本类别、4报告时间、测定值和参考值等,急诊及某些特殊项目要填写收到时间和发出时间检验报告单必须在科室规定的时间内发放,逾期不能发出的需向科室汇报,说明原5因,并在登记本上登记除门、急诊以外,科室的所有化验结果均应有专人在规定的时间内投放到指定的地6点检验结果的报告必须使用法定计量单位
78.分析后标本保存、备查制度除尿液和粪便标本外,其他标本检查完毕后,一律置冰箱保存天才能弃去13各室标本应按测定日期分别保存,以便查找2保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查
39.重要结果登记报告制度重要结果报告四个方面生命紧急值如血糖过低,血钾过低或过高;重大传112染病、耐药菌等,如发现霍乱、艾滋病等;血、脑脊液、骨髓培养阳性;3白细胞过高或过低、血小板过低4检验出以上结果必须及时电话向临床医师报告报告的时间及报告人必须登记
210.室内质控制度各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中,质控方法可根据具体测定项目不1同自行选择,根据国内外质控技术发展趋势逐步完善每天室内质控标本需与病人标本同时测定,只有当质控结果达到实验室设定的接受2范围,才能签发当天的化验报告当室内质控结果出现失控时,需仔细分析、查明原因,若是真失控,应该在重做的3质控结果在控后,对相应的所有失控的患者标本进行重新测定,方可发出报告;若是假失控,病人标本可以按原测定结果报告质控品的订购由各实验室上报计划,科室统一安排4质控品的保存由各实验室指定专人负责5质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行,不能任意更改6更换质控品应在前一批号未使用完之前,以保证新、旧批号同时使用一段时间,不7得使用过期的质控品各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行8比较,制定下一个月的质控计划将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查9科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估,同类仪器和同类项10目的测定每年由科室组织两次比对试验,以保证检测结果的准确性和一致性科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估11各实验室都应备有室内质控登记本,登记内容包括质控项目、质控品来源、质12控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结
11.室间质评制度各实验室必须无条件参加科室规定的室间质评项目1各实验室的室间质评活动由室负责人统一安排,科室质量主管督促实施2质控样品需用常规方法由日常工作人员与病人标本一同测定不得将质控样品转送3其他实验室检测,也不得就检测结果与其他实验室进行交流每次室间质评标本的检测需有详细的书面记录,记录内容包括测定项目、测定方4法、出现的问题、报告结果、反馈结果、原因分析、操作人员签名、室负责人签名编号室间质评结果须由实验室负责人与操作者共同按要求填写,并进行认真审核,交科5主任签字和质控主管登记备案后,用挂号信寄出对剩余的室间质评样品必须尽可能的进行保存,以便收到反馈结果后,对不合格的6项目进行重新测定在不影响检测结果的情况下各实验室收到室间质评反馈成绩后,需交科主任签阅,再交科室质量主管统一保存7备案对不合格的项目需集体讨论,分析原因()科室每年月份和月份的第二个星期一下午各召开次室间质评分析会,通报8711总结各室室间质评成绩,提出改进措施
(二)管理制度12检验方法保证制度()根据临床要求选择开展的检验项目,必须满足临床需要各实验室使用的检验方法1必须能获得准确、可靠的实验数据,必须得到中国药品监督管理局()的批准SDA认可()在本科室使用的方法必须得到科主任的同意2()所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证3()操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法,不得任意更改,如确需更改,必4须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序13检验方法和/或试剂更换程序()检验方法或试剂更换前必须书面申请,说明更换原因,报科主任或分管主任批准1后才能更换()在使用新方法、试剂之前应作评价工作,内容包括)方法对比及偏差评估21(文件)以了解两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充许范NCCLS EP9-A,围内;)分析方法的线性、偏差和不精密度评估(文件)以了解2NCCLS EP10-T2,分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求()更换的检验方法和试剂要有溯源性依据,更换方法应采用国际或国家有关科学文3献或杂志公布的推荐方法,要有符合医学检验要求的程序,包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等()更换的新方法必须有性能要求,包括准确度、精密度、特异性、干扰因素的影4响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参考值范围、校准程序和室内质控规则等14仪器使用维护制度()科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态1()每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案,其内容应包括⑴仪器设备2名称;⑵仪器的型号;⑶生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式;⑷仪器编号;⑸所属单位的仪器设备编号;⑹购置日期;⑺使用保修期;⑻仪器放置地点;⑼电源要求;⑩操作手册或使用说明书;(ID使用记录;⑫故障出现及维修保养记录;(⑶责任人()操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作仪器责任人3应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训()仪器保养,分为预防性保养和常规保养一般在仪器设备的操作手册中有详尽的4书面说明,使用者应按其规定执行常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作;预防性保养指定期(周,月)做的保养工作有些另配件、材11料虽然没有出现损伤现象,有时亦要定期更换15试剂订购制度()科室试剂订购计划经科主任签字后,由科秘书统一报医学工程处或试剂部各室1试剂订购计划由各室负责人根据使用量和库存量每周二和周五两次以书面形式报科秘书()新购或更换试剂由科室提出意见或申请所购试剂均应符合相关法规应进行质2量、价格、售后服务等方面的比较,杜绝伪劣产品()不得在订购过程中为个人谋取私利316环境卫生责任制()科内应保持整洁舒适的工作环境1()严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求,对科内环境卫生责任区明确分2工,严格检查()各室物品器具摆放应整洁有序,工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒科内3设施如有损坏影响使用或有碍整洁,应及时报告()在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头,检验仪器由使用4人员负责清洁,仪器内部结构清洁由维修工程师负责()各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管,各级人员都应按规定的要求使用,不同5类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用()每天各室应更换垃圾袋,储放于指定地点,垃圾桶周围应保持干净垃圾应分类6处理,用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应高压灭菌后弃去()护工工作时应穿工作服、带手套,运送垃圾时垃圾袋要密闭,中途不得离开,不7能让污染物处于无人照管的状况()科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训使他们了解环境卫生工作的重要性,8树立消毒、灭菌观念,明确工作职责,了解各种清洁剂和消毒剂的性能及使用,掌握消毒、灭菌技能,具有安全操作常识,了解处理各种垃圾的要求17实验室安全管理制度()临床实验室安全管理的目的按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产1工作管理规定,保障工作人员、病人和进入临床实验室人员的安全,保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用,使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作()建立安全管理体系即科室安全生产管理小组,实行安全事故行政责任追究制2()对剧毒化学药品,各类菌(毒)株,压力设备和贵重仪器责任到人进行安全教3育和安全督查()电、水、煤气使用的安全对科室用电总负荷予以测算,并留有余地,防止超负4荷不得随意加粗保险电阻丝,更不能用铁丝代替,以防止电路起火所有电插座必须安全接地对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源使用电炉时一定要有人看守使用电高压消毒锅时,一定要遵守操作程序,以防爆炸使用煤气和液化气时要有人看守,以防燃气外泄发生事故,使用完毕后一定要关好开关下班前一定要检查水、电、燃气开关,关好门窗,注意防盗使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时:应在适当的环境中正确操作,防5止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生对工作中可能发生的以外事故,如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等,应有6应急处理预案防火设施各室内保持走廊通道畅通,便于火警时人员安全撤离应备有足够数量7的灭火器和防火沙箱18投诉处理制度科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉1每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉,不得推诿2科室实行“首问、首接负责制”,对任何投诉均必须受理3接受患者投诉的处理程序是接待记录一查明原因一耐心解释一有错赔礼一是错必4纠一必要时赔偿患者的经济损失一让投诉者满意接受临床医师投诉的处理程序是接待记录一查明原因一及时改正一改进工作一避5免同类错误科室每个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析,找出问题所在,提出改进62方案,为进入下一个质控环节做好准备19人员培训制度全科员工均享有继续教育的权利,同时也有不断学习、不断更新知识,促进学科发1展的义务科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训,并尽可能地为员工提供外出2学习的机会科室每两周举行一次业务讲座,全年不少于次324有计划地对科室各级人员进行分层培训,培训方法有自学、进修、参观、交流等,4以自学为主新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单,培训内容包括职业道德、工作5态度、工作能力检验士必须参加科室的业务学习,全年不少于次,应主动自学本专业的基础理620论、基本知识、基本操作,每年参加实习生的出科考试检验师应积极参加科室的业务学习,全年不少于次,应能胜任全科各实验室的715工作,掌握仪器的使用,主动自学,必须在任职期满后能一次性通过职称考试主管检验师应主动参加科室的业务学习,全年不少于次,积极自学了解本学科810发展动态,每年在科室开展业务讲座1〜2次主任、副主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综9述1〜2篇,举行讲座1〜2次10科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时,应重点培养1〜2名工作人员作为项目或仪器负责人20进修、实习生带教管理制度科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生的带教工作1进修、实习生在各实验室工作期间由室负责人管理室负责人是进修、实习生的主2要带教老师,其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行,化验单必3须由本室工作人员审核、签发所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习,实习结束必须参加出科考试4大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇5进修、实习生请假天以内必须由室负责人和分管主任共同批准,请假超过天必633须由医院教育科批准,超过周必须由医院和所在单位共同批准
121.信息管理制度检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索1和远程通讯等组成科室应采用通用性能高的软件系统,同时应考虑到与院内网络,当地其他检验结构2以及检验中心的连接,实现资源共享检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统3科室设有专人进行网络管理,不同的操作者限制不同的操作权限4所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作,以防病毒污染5计算机内信息应定期备份6。