卫生院风险隐患全面排查报告

卫生院风险隐患全面排查报告卫生院风险隐患全面排查报告医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进

二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列

2.有个别人员混岗

3.污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范

4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不及时

5.临床合理用药达不到规范要求

三、整改方案

1.进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、安全意识，严控超范围手术

2.认真研究落实杜绝人员混岗

3.加强医疗废物管理，再次明确责任，责任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题及时通报，绩效挂钩

4.加强《病历书写规范》、《处方管理办法》的再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的及时书写情况，严格落实责任，因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，并认真执行绩效兑现卫生院风险隐患全面排查报告

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全

2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等

3、严格落实执业医师管理制度

4、严格执行医生值班制度，

5、做好“晚查房”的工作“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等并跟值班医师进行交接班工作

6、做好交接班工作上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查

7、落实会诊制度的执行

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展n、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实

12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

1、沟通是非常重要的环节1做好入院时的沟通让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病危重通知书要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间2住院时的沟通病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情3出院前的沟通疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的.处理方法，需要复查的检查项目等4门诊患者的沟通疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等5医护之间的.沟通落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷

2、认真落实知情同意书的签署对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书

3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作

4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实

四、医疗安全（不良）事件报告的原则

（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行

（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点

1、自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为

2、保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密

3、非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据

4、公开性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息

五、职责医务人员和相关科室

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施

六、医疗安全（不良）事件类别根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类

1、病房诊治问题包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等

2、不良治疗包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等

3、意外事件包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等

4、辅助诊查问题包括报告错误、标本丧失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等

5、手术相关问题如手术患者、部位和术式选择错误、患者术后死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等

6、医患沟通包括医患沟通不良、医患言语冲突、医患行为冲突等

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件

七、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部门或质量控制科报告

（二）I、II级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科

（三）in、iv级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科

八、奖惩机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚对阻止重大安全事故发生的报告者予以2001500元现金奖励

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50—2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚

3、医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况

4、每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过卫生院风险隐患全面排查报告根据都卫

[2012]55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，按照卫生局决定从2012年6月1日一9月10日，在全院积极开展“医疗安全百日竞赛”活动按照活动要求，7月1日―7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠情况及整改方案报告如下

一、自查情况

1.能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度

2.三级医师查房制度

3.疑难病例讨论制度

4.会诊制度

5.危重患者抢救制度

6.手术分级管理制度

7.术前讨论制度

8.死亡病例讨论制度

9.查对制度

10.医生交接班制度

11.新技术准入制度

12.病历管理制度

13.临床用血审核制度L努力加强安全意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度情况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响

2.按照《江苏省手术分级管理规范（2010版）》认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格掌握手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念

3.认真排查无资格执业和卫技人员混岗情况，强化存在这些情况的危害性和重要性

4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失

5.能按照《病历书写规范》认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能及时组织会诊、讨论

6.认真推进临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范

7.按照《医院投诉管理办法（试行）》设立投诉办公室,意见箱，公布投诉电话，及时解决投诉问题

8.无医疗质量安全事件，明确医疗安全事件上报时间

9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有安全监控

二、存在问题

1.六月份严格执行手术分析管理7月份有松懈现象，有自认为安全的情况下超范围手术。