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青岛市二级医院护理质量评价标准（征求意见稿）第一部份一级指标一一护理组织管理（分）100二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.有院长（或者副院长）领导下的护理组织管理体系，开放床位大于300张的医院，执行三级（护理部■科护士长-护士长）护理管理；开放床位低于300张的医院执行二级（护理部一一护士长）护理管理（3分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院
2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理领导、护理部主任、副主任及相关科室负责人，人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部组织体系15了解工作落实情况门）每年至少召开2次工作会议（4分）
1.每项工作部份落实扣1分，未落实不得分
3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或者其他协调机制，逐步实现垂直管理（3分）
4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核（5分）
1.有院、科两级护理管理目标（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领
2.健全护理质量评价指标及标准（4分）导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，目标
3.相关人员知晓上述内容并履行职责（4分）20了解工作落实情况管理
4.各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理（4分）
1.每项工作部份落实扣1分，未落实不得分未
5.护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析•、反体现持续改进扣2分馈，有整改措施（4分）（第四部份一级指标一临床护理质量管理分）100二级指标5MI三级指标评价方法及扣分标准现场查看分级护理制度、护理级别标识和提问护床
1.实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制（3士相关分级护理知识理分）
1.未实行责任制整体护理扣2分式
2.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度
2.分级护理制度与医院实际不符扣1分10临（2分）
3.护理人员对分级护理的内容掌握不全每人次扣1护
3.护理人员掌握分级护理的内容（3分）分模
4.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符（2分）
4.无护理级别标识，扣1分；护理级别与病情不符扣1分
1.有患者病情评估管理制度，对患者病情评估的重点范围、评估标准与内容、时限要求等有明确规定（1分）
2.根据制度要求，认真做好病情评估病人的病情评估应包括生命体征监测、特殊指标如有创血压监测、心电监测、血糖监测、血氧饱和度）监测、自理能力评估、高危因素的风险评估、心理状态评估及各系统的全面评估（如一般状态评估、现场查看病情评估管理制度和提问护士所分管患循环系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、神经系统评估）等病情变化的者病情评估及诊疗护理情况风险评估主要包括压疮、跌倒、坠床、管路滑脱、误吸以及手术后并发症（肺
1.无评估制度扣1分病情评估栓塞、深静脉血栓、肺部感染、出血或者血肿等）（1分）
2.未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者与
103.按分级护理要求及患者病情需要做好病情观察，发现异常及时汇报并积极处理病情不符一项扣
0.1分观察（1分）
3.护士观察病情不及时，延误病情处理扣5分
4.责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息
①普通资料床号、姓名、性别、年龄、
4.护士掌握病情不全面每项扣
0.5分主管医师；
②主要诊断、第一诊断；
③主要病情住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；
④治疗措施及诊疗计划
5.交接班制度落实不到位扣1分主要用药和目的、手术名称和日期；
⑤主要辅助检查的阳性结果；
⑥主要护理问题及护理措施；
⑦病情变化的观察重点（5分）
5.认真执行护理交接班制度，落实晨会及床边交接班，交接内容全面，重点突出（2分）二级指标三级指标评价方法及扣分标准
1.护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容，并在工作中有效落实现场查看患者，问询患者及家属，了解护理核心（2分）制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实
2.根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对含糊不清和有疑问的医嘱，情况提问护士制度、流程、常规相关内容，现必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行（2分）场查看护士操作
3.护士处理及执行医嘱后，及时签署时间、姓名，执行时间与事实相符，与护理记
1.核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容录时间一致（2分）不健全扣1分
4.饮食、药物过敏、分级护理等护理标识使用规范并与医嘱相符（2分）
2.医嘱处理相关内容一项不到位扣1分
5.尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合（2分）
3.治疗或者护理操作时，未告知相关内容，
6.了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理（2分）扣1分
7.根据患者病情做好风险评估和安全防范措施并有记录，采取有效措施预防与处理护理并发症（3分）
4.未关注患者心理、文化信仰等每人次扣1分
5.患者安全防范措施未落实扣2分
8.严格执行查对制度，及时•、准确给患者用药，观察用药反应，发现异常情况及时护理措施汇报并处理，有记录（5分）
6.未严格执行给药流程扣4分未掌握药物使用注45落实
9.责任护士掌握化疗药物的剂量、用法及注意事项，了解抗肿瘤药物毒副作用及药意事项扣1分物外渗或者洒出时的应急处理（2分）
7.未严格按照输血流程规范操作，每项扣2分
10.认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中
8.各种管道标识不清晰，护理不到位扣2分严密观察，做好记录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方法（5分）
9.护士对危重患者护理常规及常见护理操作不熟
11.做好各种管道护理，如胃管、尿管、引流管、动静脉置管等（3分）练，每项扣1分
12.护士熟知危重患者护理常规，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、
10.未落实围手术期患者护理常规及各项护理措紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录（4分）施，每项扣2分
13.根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程，为患者提供规范的围术期护理，
11.护理人员对常见护理操作并发症预防措施及处各项治疗措施及时落实到位（4分）理流程不熟练，每人次扣1分
14.护士技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症预防及处理流程（3分）
12.无疼痛管理相关规定扣1分，未落实评估和记录扣2分
15.护士按照疼痛管理的相关规定，做好评估和记录（2分）
13.无疑难病例讨论记录扣2分
16.根据专科特点，对疑难病例组织讨论并有记录（2分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用（2分）现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及
2.根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价（2分）家属
3.做好患者的入院指导，包括住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医师、责任护士等（2分）
1.未告知患者相关健康教育内容扣2分健康教育102,健康教育资料不符合专业特点扣1分
4.根据患者需求提供疾病、饮食、活动等相关知识，特殊检查治疗、用药的目的及
3.患者不知晓教育相关知识一项扣
0.5分，患者注意事项，手术的配合及注意事项等，患者知晓相关内容（2分）不满意扣1分
5.做好患者的出院指导，如出院用药指导、饮食活动歇息的要求及注意事项等，患
4.患者及家属对健康教育的依从性低扣2分者知晓相关内容（2分）
1.准确评估患者生活自理能力（1分）
2.根据护理分级，协助患者进食/水（1分）现场查看护士对所分管患者的生活自理能力评估
3.根据护理分级，协助患者做好面部清洁、口腔护理、会阴护理和足部清洁等（2情况及生活照应落实情况活分）
1.未进行患者生活自理能力评估扣1分，患者生活应
104.根据护理分级，协助患者翻身、有效咳痰、床上挪移等，保持舒适卧位（2分）自理能力评估与患者实际病情不符扣1分生
5.为大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮肤清洁、干燥；为留置导尿患者
2.生活不能自理的患者由家属或者护工完成相关照做好会阴护理（3分）护理工作一项扣5分
6.不依赖患者家属或者护工护理患者（1分）
3.协助完成生活护理一项不到位扣1分
1.体温单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、护理日夜交接班报告、医嘱单的书写按照《山东省护理文书书写基本要求和格式（2022年修订版）》规现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科范执行其余护理文书按照医院相关规定执行（2分）室监管资料
2.护理文书内容客观真实，规范使用医学术语（2分）
1..护理文书相关内容一项不符合要求扣
0.5分
3.护理文书记录及时:内容齐全，表述准确，标点正确，字迹清晰（2分）理
2.病理文书中摹仿或者替他人签名扣2分书
4.护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可使用外文
3.护理文书涂改一处扣
0.5分15使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（2分）护
4..缺整页护理记录造成病案不完整扣5分文
5.护理文书书写过程中浮现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，
5.护理文书中记录内容相互矛盾一处扣2分修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法（2分）
6.护理文书不整洁（严重污迹、页面破损）一处
6.标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页（2分）扣1分
7.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字（1分）
7.字迹潦草、不易辨认一处扣1分
8.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录（2分）第五部份一级指标一护理安全管理（分）100二级指标分值评价方法及扣分标准三级指标
1.有标本采集、给药、输血或者血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序（2分）查看制度，现场查看患者身份识别过程
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等
1.无确认患者身份识别制度扣2分身份识别10（禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据）（3分）
2.识别患者身份方法或者程序不符合要求扣
3.核对时让患者或者其亲属陈述患者姓名，不得诱导提问（2分）2分
4.护士严格执行查对制度，查对方法正确（3分）
5.有条件的医院可以使用可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定（2分）
2.所有住院患者、手术室、急诊留观室、门诊留观室及输液室患者必须使用腕带作为查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况诊疗活动时医务人员识别患者身份的一种必备手段新生儿实行双腕带管理（
21.无制度规定扣2分；分）
2.一人次未佩戴腕带扣1分，腕带信息不齐全或腕带管理
103.对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带与床头卡）（2分）者不正确扣1分；
4.正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更
3.特殊患者无识别标志，一项扣1分；新时，须经两人重新核对（2分）
4.腕带佩戴不舒适，出院患者未取下腕带扣1分
5.护士要勤观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院时由护士取下（2分）
1.对重点患者（如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语查看科室关键流程交接相关资料•，实地跟踪患者言交流障碍、镇静期间患者）有明确的身份标识方法和交接流程（2分）关键流程交接落实情况
2.医护人员严格执行身份识别和无缝隙交接（2分）
1、无重点患者身份识别的流程，扣2分；科室转重点患者
3.重点患者交接由接患者人员和护送患者人员完成，发现问题，即将查问，交接时科交接记录有漏项、时间不许确、无交接人签10交接发现问题由相应科室负责（2分）名一项不符合要求扣
0.5分；
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等无法陈述自己姓名的患者，由患者陪同人
2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交员陈述患者姓名（2分）接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符
5.科室有转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名（2分）合要求扣
0.5分二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准行
1.除紧急抢救情况外，普通不执行口头医嘱（2分）现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱头
2.抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，执行相关要求嘱并保留空安甑（2分）
101.抢救情况下口头医嘱执行一处不符合要求扣1执
3.抢救结束后，医师及时补记医嘱（2分）分口
4.两人核对空安甑、医嘱及用药记录（2分）医
2.护士对口头医嘱的执行，一处不知晓扣1分
5.执行者于医嘱单签字（2分）危（we
1.护士知晓临床危（wei）险值报告制度及流程（1分）查看相关制度及流程追踪危（wei）险值处理并险
2.护士接获非书面危（wei）险值报告时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、提问护士危（wei）险值相关知识值5检查（验）结果和报告者的信息（2分）
1.无危（wei）险值报告制度及流程扣1分管理
3.复述确认无误后及时向值班医生报告，并做好记录（2分）
2.护士不知晓扣2分，回答不完整一处扣
0.5分
3.危（wei）险值报告处理不及时扣2分，危（wei）险值记录不规范、不完整一处+n c广TU U.o/J0点查看相关资料，查看护理人员职业防护措施，现
1.有患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等重点环节的应急节急预案（2分）场考核护理人员理
2.应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有
1.无应急预案扣1分；设计场景，应急预案处理，重10记录（3分）一项不符合要求扣
0.5分环
2.护士不知晓最近培训及演练内容，扣1分
3.护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位应
3.化疗药物、锐器处理、隔离患者的防护措施不（3分）管符合要求一项扣1分
4.提问护士职业防护相关知识，不知晓扣1分，不正确扣
0.5分分值三级指标三级指标评价方法及扣分标准查看相关资料，现场考核护理人员不良事件相关
1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制知识及上报流程（1分）
1.无不良事件上报制度扣1分护士对上报不
2.有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件（2分）良事件的方法和流程，不知晓扣2分，不正
3.有护理安全（不良）事件统一报告网络，统一管理（2分）确扣1分不良
4.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训（2分）
5.发生护理不良事件，护士按照像关规定进行上报并有记录（2分）
2.无护理安全不良事件统一报告网络，未统一事件
156.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论，护理部有“不良事件案例成因分析”管理，扣2分年度报告（2分）
3.无典型案例成因分析，扣2分，无针对性整
7.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或者完善工作改措施扣2分流程并落实培训，并督查执行情况（2分）
4.护士不知晓科室最近浮现的不良事件及科室
8.至少每半年对护理人员进行安全警示教育一次（2分）的改进措施，扣1分
5.未进行安全教育培训扣2分
1.有防范患者跌侄V坠床的相关制度，并体现多部门合作（2分）查看相关资料，现场查看跌倒/坠床相关护理落
2.对住院患者进行跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估,持实情况考核护士跌倒/坠床相关知识续追踪有记录（3分）
1.无制度扣2分，制度不符合实际扣1分，未体跌倒/
3.提供安全的医疗环境保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手现多部门合作扣1分坠床间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、防滑拖鞋、床旁呼叫铃等置
2.未评估扣2分，未根据患者病情及用药变化15管理于随手可及之处（2分）进行动态评估扣1分，评估不正确一项扣
14.采取措施防止跌倒/坠床，如警示标识、床挡、提醒、搀扶等（2分）分，无追踪记录扣1分
5.加强安全教育，主动告知患者跌倒/坠床风险及防范措施（2分）
3.防范措施一项不到位扣
0.5分
6.护士知晓患者发生跌倒/坠床的紧急处理和报告程序（2分）
4.未告知风险及防范措施扣2分
7.有跌倒/坠床的质量监控指标数据采集和分析（2分）
5.无数据采集和分析扣2分查看相关资料，追踪和现场查看压疮相关护理措施落实情况
1.有压疮风险评估与报告制度、处理流程（2分）考核护士压疮相关知识
2.有压疮诊疗与护理规范（2分）
1..压疮相关制度、规范少一项扣1分压疮
3.对高危患者进行压疮风险评估，并根据病情变化进行动态评估（3分）
152.风险评估与实际不符每人次扣1分预防管理
4.对发生压疮的案例有分析及改进措施（3分）不到位扣2分，发生非预期压疮扣3分
5.落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生（3分）
6.职能部门有催促、检查、总结、反馈，有改进措施（2分）
3.职能部门无监管，无改进措施扣2分，未体现持续改进扣2分青岛市二级医院护理质量评价指标（试行）项目监测指标计算公式护患比=护士数患者数护患比份子:ag参预住院患者护理服务的注册护士分母住院患者数某年离职护士数结构离职率（％）=----------------------------X100%某年平均在肺土数护士离职率性指份子某年离职护士数标分母某年平均在册护士数=（某年初在册护士数十同年末在册护士数）/2*2某年3年及以上护士离职数离职率（%）=------------------------------------------X100%某年平均在册3年及以上护士数年及以上护士离职率3份子某年3年及以上离职护士数分母某年平均在册3年及以上护士数二保年初在册3年及以上护士数十同年末在册3年及以上护士数）/2青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式“加评估符合例数符合率%=---------------------X100%高危患者总数入院高危患者压疮风份子单位时间内入院高危患者压疮风险评估符合例数过险评估符合率程分母:单位时间内抽样调查入院压疮高危患者总数性注护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合指标评估符合例数符合率%=---------------------X100%高危患者总数入院高危患者跌倒/坠份子单位时间内入院高危患者跌倒/坠床风险评估符合例数床风险评估符合率分母:单位时间内抽样调查入院跌倒/坠床高危患者总数注护士按照本院相关制度规定的评估要求正确评估即视为“评估符合合格件数合格率%=------------------------X100%医疗器械消毒灭菌合格抽样调查总件数率份子单位时间内医疗器械消毒灭菌合格件数分母:单位时间内抽样调查医疗器械消毒灭菌总件数青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式过程正确评估总例数正确率％=-------------------------X100%性指抽样调查患者总数标住院患者疼痛评估正确份子疼痛评估正确例数率分母:抽样调查患者总数注疼痛评估正确包括评分工具正确、评估分值正确、评估频次正确、部位性频述正确、给约后再评估记录正确等，一项不止确即视为疼痛评估不止确
1.护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和现场查看护理部资料，访谈相关人员护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现（3分）
1.规划和计划不科学、与医院总体规划不一致扣
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容（3分）工作2分
153.有效执行护理工作中长期规划及年度计划（4分）规划
2.规划、计划未落实且无分析说明扣2分
4.护理部对规划、计划落实情况有追踪分析与总结至少每2年分析一次中长期规
3.主管部门对规划、i戌J落实未追踪、分析、总划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析结，缺一项扣2分（5分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案（3分）查看护理部、科室资料，现场访谈护理管理者、科
2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制（4分）室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况质
3.根据各专业特点，有细化的优质护理服务措施（5分）1「无方案扣4分，保障措施不到位或者未体现激理
204.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务励机制各扣2分优护（4分）
2.医护人员、患者及家属不满意每人次扣
0.5分
5.积极推进优质护理服务，逐步实现优质护理服务病房覆盖率250%
3.优质护理病房覆盖率V50%扣4分，V100%扣2（4分）分正确交接环节数T
9.正确率%=---------------------------------X100%抽样调查交接环节总数份子单位时间内重点环节正确交麒会环故凝确率分母:单位时间内抽样调查重点环节交接总数注重点环节交接包括手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或者手术室与病房的新生儿妇装病房与血透室殛等辱-交接的全部过程视为一个交邮节，一项不符合要求即视为一个重点环甘交接不正确青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式身份识别正确患者数正确率%=------------------------------X100%抽样调查患者总数份子单位时间内身份识别正确患者数患者正确率分母:单位时间内抽样调查身份识别患者总数过注患者身份识SU正确指护士按照本院相关制度规定的身份识别方法及查5檄范正确落实，一项不符程合要求视为患者身份识别不止确性完好件数指完好率%=------------------------X100%抽样调查总件数标份子单位时间内抽样调查急救物品完好件数急救物品完好率分母:单位时间抽样调查急救物品总件数注急救物品包括急救设备和抢救车/箱内普通抢救物品急救设备指心脏的除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电惭仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及普通急救搬动、转运器械等青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式患者满意度依据本院现行的方式进行调查给药错误例数单位时间内护士给药错误发生例数输血错误例数单位时间内护士输血错误发生例数压疮发生人数结果发生率％©=-------------------------X1000%o住院患者总床日数性指住院患者毓发生率标份子住院后新浮现的压疮患者人数，不包括膨播人压疮分母住院时间超过24小时的患者总床日数心山.践倒/坠床发生人次住院患者跌倒/坠床发生发生率%0=-----------------------------X1000%住院患者总床日数率份子单位时间内住院患者跌倒/坠床发生人次分母住院时间超过24小时的患者总床日数青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目屿■浙n计算公式―用血流感染发生例数发生率%0=------------------------------------X1000%0使用中心静脉导管忌日数中心静脉导管相关血流感染发生率份子单位时间内中心静脉导管相关血流感染发生例数分母单位时间内住院患者使用中心静脉导管总日数呼吸机相关肺炎发生例数发生率%o=X1000%使用呼吸机总日数结果呼吸机相关肺炎发ICU份子ICU单位时间内发生呼吸机相关肺炎例数性生率分母:ICU单位时间内患者使用呼吸机总日数指标心.留置尿管相关感染发生例数4发生率%0=-----------------------------------------X1000留置尿管相关感ICU使用留置尿管总日数染发生率份子单位时间内ICU留置尿管相关感染发生例数分母单位时间内ICU患者使用留置尿管总日数青岛市二级医院护理质量评价指标试行项目监测指标计算公式好心.非计划性拔管发生次数发生率%Q=-----------------------------------x1000管路雷苍患者住院总日数非计划触管发生率结ICU份子单位时间内ICU非医疗行为的意外脱管或者拔管数同一患者同一时间发生多根管路滑脱果计数为1性分母单位时间内ICU留置动脉导管、中心静脉导管、PICC管、气管插管、引流管等主要管道总日数指标非计划性拔管发生次数发生率%0=-------------------------------------X1000%0人工气道非计划人工或道住院患者总日数ICU率份子单位时间内ICU人工气道非计划性拔管发生次数分母单位时间内ICU人工气道住院患者总日数注以J源标供#考，各医院可根据本院实际情况选择、修改、增加某项指标并确定合适的资料采集方式青岛市护理质控中心制订2022年10月
1.护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案健全（5分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查
2.护理工作制度修订遵循“试行—修改—批准—培训—执行，，的程序，并有修订标看工作落实情况章识（5分）
1.各项文件缺少一项扣1分度
3.定期对员工进行护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）、岗
2.新项目、新技术未及时补充护理常规或者操作规设位职责、应急预案进行培训和考核，有记录（5分）范扣1分30规
4.有护理常规和操作规范并及时修订，开展的新项目、新技术有相应的护理常规和
3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核制操作规范或者补充和完善原有常规和规范（5分）建缺一项扣1分
5.护理单元对以上内容有自查、分析、反馈及整改措施（5分）
4.制度修订程序不规范扣1分
6.主管部门履行监管职责，至少每年检查一次并有分析、反馈，追踪与评价，持续
5.护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分改进（5分）第二部份一级指标——护理人力资源管理（分）100二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私（2分）土
2.仪表端庄，举止行为规范，服务热情（2分）质
3.严格遵守各项法律法规和规章制度（2分）现场查看、访谈护士10护
4.严格要求自己，工作认真子细，作风严谨扎实，有“慎独”精神和强烈的责任感
1.护士行为不符合要求一人次扣2分素（2分）
5.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力（2分）
1.护士依法执业，持证上岗（2分）查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护
2.实施护理人员分层级管理并有实施方案（分层方案、进阶条件及标准）（2分）土，问询工作落实情况，现场查看排班、护土执
3.有各层级护理人员资质审核规定与程序并有效落实（2分）业资格证及技术档案土
4.有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级、晋阶考核
1.未取得护士执业证人员独立值班每人次扣质资料、主管部门审核结果（2分）2分理
5.护士层级与个人技术能力相符（2分）
152.文件少一项扣1分护
6.特殊岗位（至少包括急诊、手术室、ICU、新生儿、血液净化、消毒供应等）护土资需通过资质准入方可独立执业（2分）
3.无护士分层管理档案每人次扣2分，填写不全每管
7.护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、处扣
0.5分培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果（2分）
4.护士层级管理未体现个人技术能力扣2分
8.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期
5.资质准入不符合要求，每人次扣2分，无复岗考间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗（1分）核每人次扣1分二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.按照医院规模及收治患者的特点合理配置护理人力资源（2分）
2.临床一线护理人员占护理人员总数295%（2分）
3.普通病房护士人数与实际开放床位数之比不低于
0.4:1,每名护士平均负责患者数查阅护理人力资源配置方案，随机抽查临床科室护士W10人（
1.5分）排班表及住院病人报表10配置
4.重症监护病房护士人数与实际开放床位数之比达到
2.5〜3:1（
1.5分）
1.护士人力资源配置不能满足临床患者需要，每科
5.新生儿病室、母婴同室护士人数与实际开放床位之比不低于
0.6:1,1名护理人员室扣1分负责06名普通患儿或者03名重症患儿（
1.5分）
6.手术室护士人数与手术间数量之比不低于3:1o（
1.5分）现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配
1.护理部、护理单元有弹性人力资源调配实施方案（1分）护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关
2.护理部根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落（2分）实情况
3.护理单元按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满
1.无弹性人力资源调配实施方案扣1分护士排班与足患者需要（2分）
102.护士排班未根据患者病情及护士能力，每人人力调配
4.护士排班体现连续性、弹性，尽量减少交接班次数（1分）次扣1分
5.护理部有紧急护理人力资源调配方案（1分）
6.有护理人员储备，可供紧急状态或者特殊情况下调配使用，对储备人员有培训与
3.排班未体现连续性扣1分考核（2分）
4.无护理人员储备扣2分，无紧急情况下人力
7.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进（1分）资源调配演练记录扣1分，未体现持续改进扣
0.5分
1.对新入院的护士进行岗前培训，时间不少于40学时（2分）查看护理部、科室岗前培训计划、培训课时、课
2.制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实主要培训内容包括医院护理概况、程及落实资料法规与理念教育、医院伦理与职业道德教育、护士职业行为规范、护理工作制度、
1.无岗前培训扣10分岗前培训10护理安全管理及各岗职责、护理文书书写规范与质量标准、常用技术操作规程等
2.培训计划、培训及考核记录等资料，缺一项（5分）扣1分
3.培训结束后，护理部组织进行理论及操作考核，合格后方可进入临床科室接受护
3.培训内容缺一项扣1分士分层培训（3分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护
1.建立并完善护理人员分层培训及考核制度（1分）士土
2.有与培训相适宜的培训师资、设施、设备及经费保障（2分）层
1.2项文件缺少一项扣1分训
3.护理部、各护理单兀制定不I司层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合
2.培训与考核内容缺乏针对性扣1分，不能充15临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点（4分）护分体现专业特点扣2分
4.严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录（4分）分培
5.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录对考核不合格的人3,各项计划落实不到位一项扣1分员进行再培训与考核，有记录（4分）
4.对考试不合格人员未进行再培训和考核扣2分查看护理部培训落实资料，访谈护理管理人员，了
1.有护理管理岗位人员培训计划并组织实施（2分）解培训落实情况管理者培训
52.培训重点包括现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、绩效考
1.未制定护理管理岗位人员培训计划扣1分，落核、护理质量管理与持续改进、护理业务技术管理等（3分）实不到位扣1分
2.培训内容与计划不符且未说明扣1分现场查看护理部资料，访谈护理管理人员，了罐培训落室情汨
1.根据医院功能及需要，依据卫计委《专科护理领域护士培训大纲》，制定专科护理人员培训方案和培养计划（2分）
1.未根据实际需要制定培训计划和方案扣1分专科护士培
2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障（3分）
2.所需的师资、设备设施等资源保障不到位扣110分训
3.严格落实培训计划，对培训效果进行考核并有记录（3分）
3.再培训与考核的机制不健全扣1分，未落实扣
14.对已经取得专科护士资质的人员有再培训1（包括培训周期、时间、内容、护士层级）与考核的机制并落实（2分）分查阅医院护士工资、奖金情况一览表及护理部相
1.有保障护理人员同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，保险）的制度（2分）；护士每年离职率W10%（2分）了解绩效考核工作落实情况效
2.有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及核技术要求的绩效考核方案（2分）
1.无落实同工同酬相关制度扣2分15绩
3.护士薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员
2.绩效考核方案未体现工作量、工作质量、患者满考积极性（3分）意、护理技术难度等扣2分，未向临床一线
4.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓（2分）和关键岗位倾斜扣2分，未与评优、晋升、
5.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩（4分）薪酬挂钩扣2分
3.护士每年离职率＞10%扣2分第三部份一级指标——病区管理（分）100二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.病区整洁、肃静，温湿度适宜（2分）现场查看病区环境及各项安全警示标识情况，随
2.工作间物品分类放置，标识明显，管理有序（2分）机抽查医护人员消防设备操作或者应急预案演练境
3.床单元物品配置齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及（2分）
1.查看环境，一项不符合扣1分量
4.有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥无积水（3分）
202.消防设施未处于备用状态一项扣2分，检查环
5.安全通道畅通无阻，应急灯功能良好（2分）质记录一项不符合要求扣1分
6.消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法（5分）
3.随机抽查护士消防设备操作，操作不正确每
7.家属和陪探人员管理有序（2分）人次扣2分应急预案不完善扣1分
8.禁止吸烟，注意用电安全（2分）
1.病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理（2分）
2.所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用（5分）（根据操现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能作规程规定合格分数）抽考护理人员仪器设备操作品
3.性能良好的仪器设备悬挂“正常”标识，浮现故障时悬挂“待修”标识并及时送
1.物品、仪器、设备未处于备用状态一处扣2分器修（2分）
2.仪器、设备未按照规范标识、保养、检查每项扣备理
4.物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处（2分）1分
205.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品利定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、
3.急救物品及仪器设备管理，一项不符合要求扣1物仪定时检查维护；及时维修，及时请领报销废（3分）分设
6.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，
4.冰箱内存放非低温保存物品及私人物品扣2分，管处于应急备用状态（2分）冰箱监测记录一项不符合要求扣1分
7.冰箱不存放非低温保存药品及私人用品每口至少监测温度一次并有记录，发现温
5.抽考护士对仪器、设备的操作，1人次不合格扣度异常及时维修（2分）1分o
8.护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有签名（2分）评价方法及扣分标准二级指标分值三级指标
1.根据科室情况可备用一定备用药品，备用药品保存一定基数，有备案表（2分）实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理提
2.根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰（3分）问护士安全用药相关知识
3.建立登记本，班班交接并签名（2分）
4.抢救备用药品应摆放于抢救车（箱）内（1分）
1.各种药品交接、存放、标识一项不符合要去扣1介5需要低温保存的药品应罟干冰箱中的冷藏层（1分）
6.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化
2.护士对使用麻、精、放、毒的注意事项回答不全学品等特殊药品的使用管理制度，存放区域、标识和贮存方法符合规定面，一项扣1分药品聊20（2分）
3.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品、包装.高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确（2分）相似、听似、看似药品，一品多规或者多8对包装相似听似看似药品.一品多包或者多剂型药物的存放应有明晰的剂型的药品无“警示标快”，一处扣1分“警示标识”（2分）.有关药品效期使用原则、标识及检查记录，一项不符合要求扣1分
45.过期药品处理方法不符合要求扣1分
9.每月检查备用药品的有效期，做好记录，近效期药品有明显标识（1分）
10.对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则（2分）
11.过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁（2分）灾卅枪杳怜梭车交接和使用录
2.抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图（2分）
1.未定点放置扣1分，无专人管理扣1分，无示1扑救车（扑救箱）定卢放智吾人/麦环曾理分）
3.抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态，近效期药意图扣1分,无记录扣1分抢救车/箱品有标识，禁止过期（2分）
2.封条黏贴和标记不符合要求扣
0.5分管理
4.抢救车每月全面检查一次并有记录（2分）
3.近效期药品未做标识扣1分，有过期药品或
105.采用封条管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条的完好充性，者物品扣2分，使用未记录扣1分，补每月由两名护士对抢救车全面检查一次并有记录，抢救车内药品或者，使用后，勿品不及时扣1分及时整理补充封存（2分）
4.其它一项不符合要求扣1分二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准
1.有消毒隔离制度与相关规范要求（2分）现场查看治疗室、换药室、处置室、病室，提问
2.清洁区、污染区分区合理、明确，标识清晰（2分）医护人员消毒隔离知识掌握情况
3.按要求进行物体表面及空气消毒（2分）
4.实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施（3分）
1.制度、规范，每缺一项扣1分
5.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷有手卫生相关要求（手清洁、手
2.分区设计不合理扣1分消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示（3分）
3.隔离措施防护不到位，扣1分
6.护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确（3分）
4.无菌物品放置不符合规范和标准扣2分
7.无菌物品专柜储存，离地面20cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上
5.各种洗手设备及配套设施，每缺一项扣1分（2分）消毒隔离
306.工作人员洗手方法不正确每人次扣1分
8.无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循“近效期先用”原则，定期检查，无过期失效
7.无菌物品存放不符合要求扣1分有过期物（2分）品扣2分
9.无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用（2分）
8.一次性无菌医疗用品使用及医疗垃圾分类处理
10.一次性无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗垃圾分类处理（2分）情况违反规定扣2分
11.可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒火菌，微生物检测符合要求（3分）
9.工作人员对消毒液使用相关知识回答不全扣
112.工作人员掌握消毒液的浓度、配制方法与使用方法按要求监测消毒液浓度（2分分）
10.查看垃圾分类及交接记录，一处不符合规定要
13.生活、医疗垃圾分类采集处理特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标求扣
0.5分识清晰，严格执行转运交接登记（2分）。
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