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句容市妇幼保健院安全医院创建自查评分表
一、医院管理（100分）值一督查督查内容督查方法评分标准扣分指标分院长不是第一责任
1.建立一个组织成立了以院人扣2分；4长为第一责任人的创建领导小查看相关文件未成立领导小组/工作组专班扣2分
1.组
2.制定一个工作计划，定期进未制定计划扣2分；无6查看相关文件织领导行自查自查记录扣2分（252查看会议记录无会议记录扣2分分）
3.召开动员会，传达会议精神
4.每季度开展开展一次平安医4院创建工作会议，制定整改措查看会议记录无记录扣1分；施
2.宣传教育
1.加强医务人员医疗质量和医查看培训计划及培训记无培训计划扣1分；无3（15疗安全的培训录,培训率295%培训记录扣1分；培训分）率不达标扣扣1分查看《医疗机构执业许
1.医院严格按照《医疗机构执可证》正副本与医院实业许可证》登记的时限、内容8际法人、诊疗科目、床1项与实际不符扣2分办公室执业，其法人、诊疗科目、床位、执业校验位与登记内容相同效期相符情况发布虚假医疗广告扣
23.依44•严格执行《医疗广告管理办分；发布无批准文号广法执法》，不发布违规医疗广告告扣2分业（35查培训计划、培训记录分）
5.每年组织医务人员开展《执和考核记录，随机抽查业医师法》、《传染病领导小组成员/吴科主无培训计划扣1分，无防治法》、《献血法》、《疗任/护士长/科室负责人培训记录扣1分，无考6医务部机构管理条例》、《医疗事故/医生/护士各核记录扣1分,1人回处理条例》、《护士今例》等人（共6人），了解答不完整扣
0.5分卫生法律、法规的掌握法律法规的培训情况
4.医疗
1.门（急）诊就诊流程、出入服务4院服务流程公开宣传，口流程现场查看流程未公开扣2分；现门诊部（25合理、便捷、联贯场秩序不顺畅扣2分分）
34.医务人员服务态度良好，现场查看和访视3名1人不满息扣1分分督查指督查内容督查方法1平分标准扣分值标分）卫生实施规范，医护人员在名医护人员洗手方法是否不正确扣0・5分正确和无菌操作的规范手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制
（三）药事质量管理（100分）（药学部、医疗部赵海专）督查指分k查方法督查内容评分标准打分值标
1.建
1.建立健全药事管理委员未成立委员会不得分；4查看相关文件立健全会，制定委员会工作制度和无制度扣2分，尢职责医职责扣2分
2.定期组织抗菌药物管理使疗机构用情况、特殊药物管理使用2查看全年检查记录缺1次抽查记录扣1分药事管情况和处方质量的抽查（每理委季度三1次）员会并
3.开展以合理用药为核心的履行相临床药学工作和培训及监督无培训计划扣2分；无应职责4工作组织医师学习《抗菌查看培训计划及培训记录培训记录扣2分约物临床应用指导原则》
1.根据《药物不良反应报告未成立ADR监测小组不和监测管理办法》成立4查看文件及实施记录得分；无制度扣2分，ADR监测小组，制定相应的无程序扣2分制度和程序
2.做好抗菌药物和药品的不
2.药物良反应监测工作，建无安全预警扣1分；无2现场查看，抽查记录不良反干预措施扣1分立药品安全预警、干预措施，应监提高用药安全测
3.建立药品滥用登记及报告制度积极参预本地无制度扣2分；无滥用告登记查药品滥用登记本及报4区“抗菌药物临床应用监登记及报告登记本扣2本分测网”和“药物不良反应监测网”的工作
3.认真
1.建立医院抗菌药物用量动2查看相关文件无相关文件扣2分执态监测制度行《抗
2.制定医院抗菌药物应用指2查看相关文件无相关文件扣2分菌药南或者管理办法物临
43.建立健全抗菌药物分查有关文件、记录无分级管理制度扣督查分督查内容督查方法评分标准打分指标值床应级管理制度；制定抗菌药2分；无分级目录扣用指物分级管理目录，明确医2分导原师使用抗菌药物的处方权限；加强围手术期抗菌药则》物预防性应病管理
4.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌查住院病历中的病原微2未开展扣2分耐药监测工作；建立抗苣生物培养和细菌药敏试药物临床应用和细菌耐药预验报告警机制抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导发现1处不合理用药扣原则》，检查抗菌药物用
55.合理使用抗菌药物
0.5分药合理性及处方权限实施情况
1.建立健全临床药师制无临床药师扣3分，
4.建5度；有专职临床药师，参查看临床药师工作记录未参加查房、会诊等立健与临床用药、查房、会诊工作扣2分全临查阅病历，检查药师参床药
2.临床药师为临床医生加临床查房，会诊和抢师制5提供合理用药指导，深入救，病例讨论，并能及不按要求执行扣5分度临床观察药物不良反应时提出药物治疗的指导性意见
1.按照《处方管理办法》，检查处方的书写是否符
5.加合规范；处方是否使用药强处方品通用名；处方用药的合理规5性；药师是否按照操作抽查门诊处方10份1处不符要求扣
0.5分范化规程调剂处方药品；是否管理，对处方用药适宜性进行规范审核；调剂处方是否做到合理“四查十对”用药，
2.全面推行药品通用名实行制度医疗机构是否按照按药品药品通用名称购进药品；同无制度扣2分；1种药查相关文件，抽查10芝种通用名一通用名称药品的品种，增品未使用通用名扣112加的剂型或者规格:否合理；药品处方分是否经过审批；注射剂型和口服剂型是否超过2种；处方组成类督查指分督查内容督查方法评分标准把分标值同的复方制剂是否为r2种
3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明一份病历不符要求扣5抽查10份门诊处方
0.5分显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有台重复用药
4.按《处方管理办法》知范5抽查20份门诊处方未达标扣5分书写门诊处方，门诊处方书写合格率290%无处方点评制度扣
5.建立处方点评制度并进行3查看相关文件2分；未行动态监测扣药物用量动态监测1分
1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、查药品管理制度及管理缺1项制度规范扣3安全用药管理制度、用药后观察规范
0.5分科用药咨询与合理用制度、药药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度
2.对病区药品的存放、使查管理规范无管理规范扣1分用、限额、定期核查有严格2的管理规范，并认真执行和落实药品管理规范未落实管理规范扣1分落实
3.依法进行毒、居h麻醉类佥查毒、居IJ、麻醉3类药2药品的管理和登记，核查无品的管理.、登记及核查情1项不相符扣2分
6.提高误况用药安全（
304.高浓度电解质制剂（氯化检查高危药品是否单独存1项不相符扣1分分）钾、磷化钾及
0.9%以上放2氯化钠）、肌肉松驰剂、细检查各类高危药品是否有1项不相符扣1分胞毒性等高危药品应单独存醒目标识放,并有醒目标识检查注射药，内服药与外1项不相符扣1分用药是否分开放置
5.注射药、内服药与外用药2分开放置，并有醒目标识检查上述药品是否有醒目1项不相符扣1分标识
6.建立健全医嘱查对制2查看制度无^度扣2分度分督查指督查内容督查方法评分标准扣分值标
7.在处方给药及用药医嘱的2转抄错误错误1次扣1分转抄和执行过程中，应认真核对
8.在醒目位置放置临床用药1放置用药配伍禁忌表无配伍禁忌表扣1分配伍禁忌表
9.医生应根据配伍禁忌表，发现一例配伍禁忌扣11开具处方，确保药物的配伍查医生开具的处方分安全
10.护士在执行注射剂医嘱查护士按照配伍原则执发现一例配伍禁忌时，应根据配伍禁1忌，认真核查，确保药物彳::注射剂医嘱n1分安全注射查看重点观察药物目录无目录扣1分2抽查2名医务人员对重点11明确规定病区需要重点观1人不掌握扣
0.5分观察约物的种类及名称的察的药物种类及名称，并人掌握情况人知晓无制度扣1分，无程序
212.各医院应建立健全重点查相关文件扣1分药物的观察制度和观察程序
13.医护人员能够熟练掌握抽查医务人员对重点药物11人不合格扣1分重点药物的观察制度和程的观察制度和程序的掌握序,并认真执行情况抽查门诊药局是否设有药1项不合格扣1分物咨询窗口，并配备药师
14.药师为门诊患者用药提提供服务供合理用药方法指导，并向抽查患者是否掌握合理用2患者详细说明药物存在的严药方法及药物严重不良反11人不知晓扣1分重不良反应及观察方法应的观察方法
15.建立健全输注药物安全查看制度缺1项制度扣1分管理制度，输注药物配伍禁2忌管理制度
16.护理人员在进行输注药检查护理人员对上述制度11项不合格扣1分物操作时，应严格执行上述的执行情况管理制度
17.护理人员在输液过程中药库根据患者病情及药物J作用，用场抽查2名输液患者;2科学调节静脉输河速度,积1的输液速度k按要求执行，1例极预防输液反应p1分
（四）临床检验及临床用血管理（70分）（检验科、医疗部）督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分
1.临床检验（50分）
1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科设4发现1个临床检验项现场检查4个临床检专业诊疗科开展的临床检验项目目不符合规定扣1分验项目目设定临床检验项目
2.临床实验室是否建立各项规章缺制度扣2分；无技有完善的规章制度、技术制4度、技术规范查看相关文件术规范和标准扣2分规范和标准和标准查看检验报告审核缺1项制度扣1分；
1.有审核制度、危（wei）制度、危（wei）险
3.检验报告41项制度不完整扣1结果报告制度的落险结果报告制度及时、准确、分实情况；规范，有审—核制度、危急结果报告抽查8份住院病人1份化验单不许化验单，制度
42.检验报告及时、准确、规了解临床确、不及时、不规检验报告，内范容是范、无审核人签名否完整二口
0.5分
4.制定临床检验检查仪器的操作无操作规程、维修规程、项目标准操作规维修规定现定扣1分程和检验仪器4查看2类检验项目和2种大的标准操作、维护型检验仪器的相关资料检查操作和维修无操作和维修记规程记录录扣1分未进行实验室室内质量控制，无记录扣
5.进行实验对照《医疗机构临床2分；对不合格的室室内质量操纵情况实验室管理办法》现室室内质量4内质控的未及时纠场检查控制正的扣2分制定差错事故管理制度，室
7.建立临床内质控失控、室间质评不及查看相关文件及无制度扣2分；无实验质量改4格的控制程序，并记录记录记录扣2分进体系L有实验室生物安全管
8.实验室生2查看文件资料及1项制度未建立或督查指标分值督查内容督查J方法评分标准扣分物安全管理理规章制度及监督员；实验实施记录；查看安:全耒实施扣1分；无培室工作人员的安全防护和防护知识培训记录，训记录1分；1名相医院感染控制基本知识及现场查2名相关人员关人员考核不合格扣基本技能培训率100%的掌握情况1分
三、院务公开（120分）督查内容1查方法评分督查指标分值标准扣分
1.向社会公开的医院院务信息（41分）
1.发布医院依法执业登记的主要事项，包括医疗机信息每少3项（不足3构执业许可证及有效期限、3分项按3项计算），扣1医院名称、等级、执业地分；点、法定代表人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位、联系电话、网址未发布不得分；内容
2.发布职能科室设置、业3分现场查看不全扣2分务项目、内容、负责人、
1.医院通过在门技术人员资质及组成诊、病房以及对公
3.发布门诊、急诊就医流众服务窗口等明显未发布不得分；内容门诊办公程图，挂号、就诊、取药、3分位置设立公开专
1.1医院不全扣2分室交费等事项的流程与服务栏、宣传橱窗、电基本信息地点子大屏幕公告栏（19分）医学生物
2.通过自有非商工程业性网站发布
4.发布节假日、法定假日未发布不得分；内3分
3.设立电子触摸普通门诊、急诊、专家门容不全扣2分查询装置、查询电诊的开诊时间、出诊专家话及各项检查治疗项目
5.发布主要卫生技术人员未发布注册基本信息扣1分；抽查2名员工依法执业注册基本情况，3分佩戴名牌情况，1名不或者提供查询服务工作符扣1分人员在岗时佩戴的注有本人姓名、职务或者职称的标牌6,发布医院布局图、指示4分缺1项扣1分标牌、路标、应急避难流程图
1.发布2医.向院患综者合公指开标的《医医院院务信息（35分）院医疗服务信息综合指标信息未按规定更新扣35分
1、对住院病人实行费用统计表》，定期更新分,未发布不得分抽查两个病区4名无制度扣2分；1名不6分“每日清”制度，提供费
2.1收费现场查看住院患者符扣1分用查询服务，出院时提供信息（10总费用清单计财处分）45分分
2、为门诊患者提供费用清
1.医院通过在门1信名息不未符按扣规1定分更新扣
32.发布单病种指标《医院医单抽诊查、病4名房门以诊及患对者公分,未发作不得分疗服务信息单病种指标统计
1.2医疗众服务窗口等明显表》，每半年更新一次无制度扣1分；未宣
1.向患者及家属宣传病情现场查看问询2名服务信息位置设立公开专4分
2.2服务传扣分；1名对病情不3告.发知布制常度规医疗服务项目患者或者家医疗服务、药品和高（16分）栏、宣传橱窗、电信息（25清晰扣1分名称、项目内容，计价子大屏幕公告栏.值医用耗材缺1类扣1分）3分|1类检查注意事项未宣单位，价格；常用药品用高2通过自有非商业分，未发布不得分6分传扣1分；1值医用耗材的价格，或者提理性勘网查站看发超布声.、供服务项目价格的查询服务
3.设立电子触摸查询装置、查询
4.发布其他医疗服务信息电话1医院管理单项评审和综合评3分|未发布不得分审、临床重点专科建设、重大医疗事件等医疗服务综合或者单项信息
1.健全医德医风考评和奖无文件扣2分，未发惩制度，制定《医师定期3分现场查看人事处考核管理办法》落实措施；布扣1分
1.3行业建立医务人员违法违规行作风建设为公示情况制度，并定期公示现场查看门诊（6分）办公
2.发布医疗服务投诉信箱3分未发布不得分室、医和投诉咨询电话德医风办督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分名患者对注意事项不前注意事项的告知清晰扣1分情况，问询3名患者是否了解未宣传特殊诊疗专业
3.发布医院已开展特殊诊信息扣1分；未宣传3分疗服务项目的费用、服务现场查看费用扣1分，未发布流程及相关的专业信息服务流程扣1分
14.发布医院药剂科、物价现场查看科的业务范围和咨询电话常用医用耗材名称、生产厂家、型号、规格、价格
2.向患者宣传主要检查项门诊办公目的预约及取报告流程，室宣传辅助检查前的注意事项
5.按照《山东省医疗机构提供复印或者复制病历资无相关制度扣2分；制3分现场查看病案室料的管理办法》向患者提度未落实扣1分分供病历资料复印或者复征服务
6.公开医院处理医疗事故未发布程序扣2分，未3分争议的程序和相关职能部现场查看医疗部发作电话扣1分门的电话
7.宣传新农合病人就诊流程，获取医疗费用津贴的无就诊流程扣2分；无3分现场查看市场部方法，费用及获得津贴情费用津贴宣传扣1分况
3.向内部职工公开的医院院务信息（44分）
1.通过有效途径，及时发布医院重大事项决策有关医院改革与发展的重大查看相关文件，问无文件扣1分；1名员3分决策，至少应包括医院建询2名医院人员工不清晰扣1分，
3.1“三设、学科建设等方面的发重一大”制展规划、年度计划及完成党政办度的信息情况（12分）
2.通过有效途径，及时发无文件扣1分；1名员布重要人事任免院、科工不清晰扣1分，查看相关文件，问3分两级干部的任免情况询2名医院人员督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分无文件扣1分；1名员工不清晰扣1分，
3.通过有效途径，公布重查看相关文件，问要项目安排按规定的项3分询2名医院人员目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况
4.通过有效途径，公布大无文件扣1分；1名员额度资金使用情况按规查看相关文件，问工不清晰扣1分，3分定属于大额度资金的使用询2名医院人员情况
1.医院各科室备份一套医院管理文件，包括医疗质查看相关文件，抽4分1个科室无文件扣2分量管理方案、医院管理制查2个科室度工、诊疗护理常规、重点部门工作流程、应急管理方案等
2.发布质量与安全信息查看定期医疗事故2分无报告不得分医疗质量主要指标，重大分析报告
3.2业务医疗事故争议、医疗事故管理（18的处理结果分）
3.发布医院药事管理委员会组成、工作开展情况、2分现场查看缺1项扣1分药事管理规定、对违法违规药品供应商住手采购其药品情况
4.定期发布约物、耗材使用监控结果主要药物如抗菌药物等临床应用的监2分现场查看缺1项扣1分控结果；主要高值耗材使用监控结果；处方点评结果
5.定期发布财务管理年2分现场查看缺1项扣1分度财务预、决算情况；投资及其收益情况；款待费、出差费支出情况
6.定期发布院感管理医疗器械的消毒情况、医院2分现场查看缺1项扣1分环境的消毒情况；发热门诊的设置情况、党政办督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分预检分诊情况；医疗废物的处理途径及方式
7.定期检查并发布医院食无检查记录扣1分，未2分现场查看堂的食品安全情况发布结果扣1分8,定期检查并发布医院用无检查记录扣1分，未2分现场查看血的来源及安全管理情况发布结果扣1分
1.宣传行风建设，发布纠3分现场查看未发布不得分正行业不正之风投诉电话，
3.3廉政设立信箱纪委建设（6分）
2.宣传廉政建设，发布领3分现场查看未发布不得分导班子建设和党风廉政建设情况
1.发布与职工权益相关的信息，包括职工的工资、福利、劳动保护等涉及职工切身利益等情况；养老金、医疗保险和其他社会查看文件，文件不全扣2分；1名4分问询保障基金的缴纳情况重2名员工员工不清晰扣1分大科研课题的立项及经费使用情况，科研开发、科研成果的转化及社会经济效益等情况；专业技术资
3.4职工格评审标准、条件、程序关注事项和结果；卫生技术人员培党政办（8分）训、进修计戈IJ人事处
2.发布医院人事管理的信息，包括人事管理和改革方案；工作岗位设置、岗位职责、岗位条件；新聘用工作人员的计划、招查看文件，文件不全扣2分；1名4分问询聘标准、程序和招聘情况；2名员工员工不清晰扣1分工作人员辞职、辞退、聘用、解聘的政策；内部绩效工资分配方案督查内容，查方法分督查指评分标准扣分值标1服务用语规范，无生、冷、硬、患者顶、推现象
5.米取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检4见场访视4名患者1人不符合要求扣1分查结束到出报告不超过30分钟）查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费重要部门无标识扣处、安全设施、
26.科室标识规范、清晰、醒目1分；布局平面图等是否清标识指引不正确扣1分楚、醒目、易懂，是否及时调整门诊部查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防
7.提供保护患者私密性的良好护设备；超声、心电检61项不符扣2分就医环境查提供保护患者隐私设施安全医院创建（230分）督查指标分值督查内容督调方法评分标*扣分
1.改善医疗执业环境（14分）
121.成立创建活动组织查阅资料未成立组织不常分；组织不健全扣
0.5分
2.有计划、有步骤的开展无方案不得分；方案
1.1组织《建，J2创建活动，制定并联实具查阅资料不完整扣
0.5分；工体工作方案作不落实扣1分
3.工作人员明确创建工直阅资料，现场考目标和任务不明确不2作的目标和任务，1悉具1查（抽考相关职能科得分；发现1人不知体内容室人员及工作人晓扣
0.5分员510人）〜1年度内未发生封堵、冲查阅资料、现场心4砸医院，殴打医务员的大生1起扣1分保卫处解2事件L2改善中业
2.年度内积极向新闻抽查当地主要新闻:环境V M本投稿，开展健康勃三媒体报导（电脑搜J、未投稿扣1分，未干.宣传部育，形成尊重病人、噂:重索）展健康教育扣1分4医疗、尊重医务人员的社会氛围:
2.改进医院周边及院内安全状况（24分）医院配合公安、城管、市容等部门，加强对医院周
2.1医院周边边流动人口、暂住人口和4现场走访、实地考察未做到不得分保卫处安全监管出租屋、旅馆、款待所的管理，排查引消除各种治安隐患，K止违法犯罪份子隐匿其中
21.绿色通道畅通未做到不得分
2.2医院周边现场走访、实地考察现场走访、实地考交通安全设施
2.人车分流，主出、入口2耒做到不得分与秩序良好交通秩序良好察
2.3加强院内煤、油、气、电
21.煤、油、气、电设密的实地考察、现场考评一项做不到扣1分设备的管理，管理到位，责任明确C总务处实地考察、现场考及时拆除
2.管理规范评建造，管2一项做不到扣1分理规范一
2.4配合公安警务与保卫人员掌握犯罪部门分析医院活动特点和规律，防范措内违法犯罪活;查阅资料、现场调做不到不得分，发生4施落实，无侵年医务人员、保卫处动的特点和规:查了解一起扣1分患者及其身属人身财产安律,加强院内全的案件发生巡逻守护,严密防范
1.医院内医疗秩序良好核查资料与明察暗4做不到不得分访结合25定期即织■»
2.无“医托”、“号赐开展医院内治核查资料与明察暗,子”和散发、张贴虚假一保卫处安工作秩序整访结合医药印刷品广告等违法行故不到不得分顿4为医院没有雇用“医1托”的行为
3.减少医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患（32分）督查指标分值1申查内容督查方法评分标准扣分
1.医患纠纷处置组织体系完整，制定医患勿纷处1组织体系不完整扣
3.1建立下学卜置流程图并认真实施；有:分；投诉处置不得的医患红纷12接待投诉和攵理的专门场[查阅资料，现场考i当扣1分处置组织体所；投诉女理及时，责任查系和处置程明确，攵置得当，记录翔序，妥善凤、实理医疗事由争议建立例
2.有预防、减少医患纠纷1-无措施或者不落实我1医务部全医患纠？的持续改进措施X医患分；成效不显著扣5r2:预防和情4研纠纷隐患定期排查、及早分；未建立研判判机制,1保发现、及时报告、妥善化查阅资料及记录:L制扣1分不发生区]解、果断处置医患纠纷匕!查阅医疗纠纷登记方:上报不得分上1报，引起重大突
3.及时上报医疗事故和本（依据省或者市Z不及时扣0分；隐瞒5发事件和群重大医疗过失医学会鉴定结论），不报不得分2体性事件结合现场了解:查阅资料、走访了
24.无“医闹”事件发生一起不得分
1.制定医院内部重要部无相关安全管理制度门和重点科室、部的安全]不得分；未落实相关管理制度和措施，加强对管理措施不得分；发压力容器、配电设施、易生不良事件不得分；考阅资料，现场考4燃易爆品、毒、麻药品、措施不得力扣1分；菌不和放射源的管理，定无自查记录扣1分；J自查自纠，严防流失，严发生危（wei）险品流防不良事件发生失2分分厚件扣
2.有创建安全医院、平安查阅资料无培训计划、考核不4科室的培训计划、考核的得分；落实不到位扣
13.2有安仝管■*制度，并认真落实.分理措施井保卫处能落实3,制定各类消防安全管无管理制度或者责仁理制度，落实安全々产责:刖不落实不得分；无4任制，开展时常t的安全查阅资料，现场考1安全检查记录扣分；检查，及时整H消除内部查发现一处安全安全隐患次患扣1分无相关保密措施不得
4.认真贯彻《保密法》，切查阅资料，向有关;4分；发生泄密事件不部门核实实做好保密工作得分5,有防范、惩治邪教势力查阅资料无措施或者措施不至!1和非法组织活动的措施并4位不得分；有类似组加以落实，本单位无类似；织存在不得分分组织存在
1.医院内部刑事案件明根据记录、调查和有发生刑事案件不得分
3.3刑事、i2保卫处显减少关部门认定安等案件明督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分显减少
2.院内盗窃等治安事件明根据记录、调查与j有冶安事件与上年度司2期相比不下降不得分关部门认定:显减少木建立组织领导机肉里阅资料，根据有
13.建立预防职务犯罪的组不得分；制度不完善2关部门认定:织领导机构和完善的制扣1分，发生以劣和I度，未发生职劣犯罪罪不得分
4.增强医院治安防控能力（18分）建立健全治保会、保项（护院队）、义务消优队
4.1内部治安I查阅资料，现场随3等群防群治组织二级以未建立或者职责不「明保卫组织健全上医院设立专职保卫机构
1.二级以上医院技防建4现场考查无相关设施不得分；设符合省规范要求设施不健全扣1分%
4.2重点*害
2.重点要害部位防火设施现场考查部位的管理和2齐全、规范，自可报警系无相关设施不得分；;技术联统完好设施不健全扣1分范
3.财务部门、药（库）房、查阅资料、现场考二放射源等重点部位防盗报查无相关设施不得分；保卫处3警设备安装率10）6并与设施不健全扣1分；110联网未联网扣1分
1.二级及以上医院设立2现场考查未设立不得分警务室
4.3加强与基首阅资料层社区组织、
22.重大突发事件的处置未请警方参预不得分\[公安派匕机构流程中能请警方参与的联系与合作3,与辖区街道、公安机关2关系和谐，时常性方展交走访调查:不和谐不得分流、联谊活动
5.和谐医患关系（14分）、、
1.成立专门的医患沟通
5.1加强医患未成立专门的医患沟组织，建立医患沟连制度，查阅资料、现场了5沟通，医蔻沟通管理组织和制度扣职责明确、有交开展沟通4刀祥通的组织与制2分职责不明确或.解J活动，做到关口前移，重度建设完善，者活动不正;扣2分，在预防落实到位效果不明显扣1分办公室
2.建立病人投诉处理制与看相关制度；了解无制度扣2分，无记3度，及时受理、处1病人投诉电话发布情卜兄录扣1分
5.2患者对医投诉，记录完整疗服务纬合满
3.建立满意度调查制度，查看制度，查看曾1月,建立制度扣2分，未意度达标采取多种方式，眩集病人满意度调查分析报针对患者时常提出的3意见，及时改旧工作表意见进行整改11分■方法评分标祚r督查指标分值督查内容督卫苴扣分1发放患者满意度调查
4.患者对医疗服务综合满3表（门诊、病房各20计算满意率，每降低1意度三90%份）个百分点扣1分
6.完善医患纠纷协调处理机制（20分）
6.2在有关部门配合下,依法引导伤患
3.医患纠纷调解中心对双方以火民、4医患纠纷进行调解，防止现场查阅调解记录未做到不得分医务部调解的方式和减少矛盾激化处理医患纠纷
7.建立安全医院建设的长效机制（28分）
3.坚持执行医疗事故预查阅资料和举办全防制度和处理预案，定期院性医疗安全教育举办全院性医疗安全教育6理缺少1项扣2分医务部或者法律知识讲座或者法律知讲座一年2次,卫技^员听课率达到4台帐90%o查阅科室和管理部门
4.建立不良事件报告制的不良事件报告处理2度，健全完善报错纠错机每缺少1项扣1分记录及现场调查了解制与体系医务部
5.二级以上医院设医疗无投诉室扣2分；不4纠纷投诉接待室，工作长现场察看与调查了解能正常工作的扣1分；期运转正常，并有头时录无设施扣1分相和同步录音装置
6.制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防番体无预案扣2分，不完4性事件等应急处置预案，杳阅资料整扣1分，未组保卫处并定期组织演练织培训扣1分查阅原始记录，医完
7.定期进行病人安全1目每季1次，科室・每月医院未做到扣2分；科4标评估，召开医疗考全会1次，分析研究不安护理部室未做到扣2分议全因素，提‘出整改措施
8.配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织生阅相关文件资料无文件扣2分，文二3医务部与具备相应资质的社会鉴可现场了解4未落实扣1分定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机督查指标分值督查内容督查方法评分标准扣分构）的机制
8.主动报告医疗安全（不良）事件（20分）
1.医院建立医务人员主动4室看相关文件;元奖惩制度扣2分报告不良事件的奖惩机制查看记录
2.医院不良事件报告分2无记录扣1分1析及时
8.1制定大
3.医院成立院长负责，各查看小组工作机制长成立小组扣4分医疗过学部门参预的不良事件整改行为与医方i查看检查记录1匕检查记录扣4分小组，将安全作事故防范予案和处理农息与医院实际情况相结序4合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行E看持续改进措施;i工改进措施扣4分有针对性地1持续改进，医院每年至少有二次系统检查及改进医疗部
1.加强职业教育，倡导查看培训方案率方案扣2分干预1刃、干掖百、千!对于不良事件瞒、隐、理、低损失的不良事举处发现1例未上报扣2漏报者4理原则，鼓励员工手极分报告威胁患者安全的因
8.2教育上素并积极整改
2.加强宣传，倡导非处罚宣传性，不针对个人的医院管2理环境；形成人人讲安全，查看安全宣传措施E措施扣2分人人要安全的医疗安全文化氛围
8.3建立医疗核查2022年报告数量与事故和重大医患者赔付的符合情况；了未建立制度扣2分；未疗过失行为申4解医疗事故和茸大医疗过查相关资料医疗部作比较扣2分报制度失行为申报制度的落实
9.鼓励患者参预医疗安全（10分）针对患者疾病诊疗，为患抽查内外2个病区
49.1鼓励患者者及其家属提供相关的健名患者或者家属对参预治疗方案4康知识教育，协助患方对1名不清晰扣1分患者病情和下步治制定诊疗方案做出正确理解与疗方案的了选择解程度医务部主动邀请患者参预医疗安查看介入、手术、治
9.2鼓励患者全管理，特别是患者在接疗及药物治疗前，医参预治疗方案41名不清晰扣1分受介入、手术等有创检查患双方有效沟通情制定和治疗前及药物治疗时况（包括患者对治疗的目的和内容了解程度）督查指标分值L督查内容督查二*法评分标准扣分抽查内外2个病区各告知患者在就诊时提供
9.3鼓励痣1名患者或者:属，家真实病情和有关信息对保者配合诊疗2对真实告知病情和障诊疗服务质量与安全的.名不清晰扣1分工作有关信息的重要性重要性了解程度安全生产无归口管理
1.建立完善的安全生产部门负责不花分；无管理机构，有严格熟规章6I查看文件2规章制度扣分；无制度、操作规范才工作标操作规范和工作标准准，合理配备:[作人员扣2分；各岗位人员配备不合理扣2分总务处
2.每月对重要设施、装列场查看制氧设备或无维护保养记录，备、关键设备和装置进行者设施、配电房,处理1类记录扣1分；维护保养；保证三费（水设施维护保条6三通、三漏1项不通、电通、气通），不发记录；现场查看三,生三漏（漏水、漏电、漏守扣1分（通、三漏情况’气）；工作人员劳保用品配备使用到位通道不畅通扣2分；消
3.确保消防通道畅通；消防设施配备不齐汨2防设备齐全完好、标识醒6现场查看分；无专人管理扣1保卫处目、专人管理；设有消防分；未设消防预警系
10.安全生产预警系统统扣1分（30分）
4.加强应急管理根据卫生行政部门要求制定突发无应急预案扣2分；各公共卫生事件应急预案和4查棘类事件应急预案不完突发公共事件医疗救援预整扣2分；案；完善医院各类应急预案医务部
5.按预案内容组织培训和演练每半年至少进行查看培训和演练记:E培训记录扣1分；三41次应急知识培训，每年录;组织演练扣3分至少进行1次医疗救援演练
6.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧勺供应室、危（wei）险在配电解t件，现场抽查4无管理制度扣2分；无室、压力容器及E梯等重大部门安全运行情况巡视记录，缺1部门总务处保4要部门安全管理，有明确扣0・5分；存:安全隐卫处的安全管理制度，并落实；左患1处扣1分保卫人员每日定期巡视
二、医疗管理（530分）
（一）医疗质量管理（260分）值一督查督查内容督查方法评分标才扣分指标分质控体系不完整不得
1.建立院、科二级质控体系，分；质控体系未运行扣5各级质控职责明确，并实施查看文件和质控记录3分；无定期质控记录运行良好扣2分随机查看3个科室的诊
2.医院制定各科室诊疗常规1个科室文件不完誓5疗常规和操作规程，并有效实施、扣1分定期检查运行情况I
1.医
3.建立医疗质量安全评无工作制度、计划扣疗质价体系，制定检查标准、考2分，工作制度不完善查看文件5核方案及奖惩措施，并实施扣1分，无标准扣2分医务部运行良好理体系（
284.科主任为科室质量第一责分）5任人，每季度对科室查看5个科室季度总结1个科室缺资料扣1分质量安全进行总结分析
5.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委缺1个委员会相关资料8查看文件员会，病历质量管理委员会扣2分定期检查总结分析医院医疗质量运行状况无规章制度扣2分；无生看制度和职责；建立完善的医院规章制.岗位职责扣2分度和岗位职责，有首诊负抽查4个住院病区交责制度、三级医师查房制度、接班记录、死亡病例讨论1个病区1项制度落实
2.医疗分级护理制度、疑难病例讨记录、疑难危重病例；讨不全扣1分核心制论制度、会诊制论记录办公20度（20度、危重患者抢救制度、术抽查4个住院病区各3份病室分）历，了解相关制度三级医前讨论制度、死亡病例讨论师查房制度、分1份病历四项制度制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度级护理制度、危重患者落实不全扣1分等的落实情况抢救制度、术前讨论制度的落实情况
3.医
1.制定“三基三严”培训查看制度、培训计划及无制度扣2分；无4务人员计划扣1分；无培训记考核制度，并按计划实施培训记录录扣1分医务部依据“三基三严”“二抽考手术科室、非手术科基三
2.考核医务人员的“三基室各2名住院医师或考核规范，1位不及8严”者主治医师理论操作知识格扣2分（考核满分5三严”理论操作（如徒手心肺复分，及格3分）培训1督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值（12体格检查、换药、等）分）
1.建立医疗技术临床应用管无分级管理规章制10查看文件理的规章制度；建立医疗技度扣2分；术管理档案，严格管理各项
4.医疗医疗技术的临床应用；技术临医务部床应用未建立
一、
二、三类医管理
2.按各级临床技术准入标准疗技术目录不得分；三（20要求，开展临床技术的审核查看文件，
一、
二、三类类技术实施前未审批，分）10申报工作，准入申核通过，技术各抽查1项扣4分；一类技术实施前未审批，，扣3分；方能开展相关技术一类技术实施前未审批，扣3分
1.制定患者病情评估制度，无制度扣2分；1份病5遵循诊疗规范，制定诊疗计查看文件，抽查3份病历历不符扣1分划，定期进行评估
2.建立手术分级管理制度无分级管理制度扣1（包括手术权限限定及考核查看文件，抽查3份手术分；无重大手术报告审5办法）；制定重大手术报告、病历了解于木权限履行情批制度扣1分；1份未
5.手审批制度况落实扣1分术和麻醉
3.加强手术质量管理，术前临床医疗讨论，术中及时与家属沟通，科室5抽查手术病历5份1份病历不符扣1分安全术后观察；手术和麻醉允许与医管理书及时签署、手术过程及检务部（20查结果分析记录及时如实分）
4.建立麻醉操作主治医师负於制；建立麻醉工作常规；抽查5份病历查看麻醉记每份1处不符合要求扣5麻醉医师术前查房，术前麻录和相关制度落实情况1分醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位查看培训计划、培训签到
6.病历3L组织医院医务人员学习《医缺一项扣1分表及培训记录质量管疗机构病历书写规范》医务部理
2.按《医疗机构病历书写规1份门诊病历、申请单抽查10份门诊病历和10（20范》书写门诊病历；申请单或者证明文件1处不符10份申请单或者医疗证明文病案室项目齐全，描述清楚；证明合规定要求扣
0.5分分）文件符合要求件分督查内容督查方法评分标准扣分值
3.按《医疗机构病历书写规随机抽查10份病历，每份101份未达标扣1分范》书写住院病历平均分三85分
1.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制无识别制度扣1分；无2度、手术查对制度、操作查查看识别制度及查对制度查对制度扣1分对制度、二查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者临床科室护现场抽查3名患者，医务理部
2.抽血、给药等操作前使用3人员是否在执行抽血，给1人不符合扣1分床号和姓名进行患者识别药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者
4.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）查手术责任者术前按照制严执2未落实扣2分进行主动沟通，度要求，查对、识别患者查制准确识别患者高务
5.建立健全急诊与病区；急员患无流程规范扣2分身识诊与手术室之间的管查看管理流程和交接规范的确3生理流程和交接规范，详细规查看交接记录无记录扣分急诊科定患者的识别和交接措施，格行对度并建立识别和交接记录提医
6.建立健全手术（麻醉）与人对无流程规范扣2分者份病区之间的管理流程查看管理流程和交接规范手术室别准3和交接规范，详细规定患者现场查看医务人员落实管重症监的识别和交接措施，并建立理流程和交接规范的情况未落实扣分护室识别和交接记录
7.建立健全产房与病区之间查看相关管理流程和交接无流程规范扣2分的管理流程和交接规氾3产科规范，详细规定患者的识别未落实扣1分和交接措施，并建立识别和现场查看医务人员落实管交接记录理流程和交接规范的情况2查看制度无制度扣2分
8.建立健全腕带标识制度
9.腕带标识清晰，包括患者现场抽查2名患者腕带标2的病区、床号、住院号、性1人不相符扣1分识别、年龄、诊断等信息护理部
10.对于手术，昏迷，神志不无标识扣2分清，无自主能力的重查看患者腕带标识完整性3症患者使用腕带标识，作为查看医护人员利用腕带标未核对扣1分识核对患者身份各项诊疗操作前辨识，t督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值患者的一种方法
11.在手术室、急诊抢救室、无标识扣2分新生儿等特殊患者群查看患者腕带标识完整性3使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方查看医护人员利用腕带标未核对扣1分法识核对患者身份未保护手腕皮肤扣
12.患者佩戴腕带标识应准检查患者腕部皮肤的保护2确无误，佩戴部位皮肤完整，情况2分磁伤、手部血运良好
1.建立健全医生之间、医无制度不得分；未3查看制度护之间沟通制度实施扣2分抽查3个科室各2名住院
2.建立、完善医患沟通制度，临患者，了解医患沟通情况，主动加强与病人的交流，耐1位患者回答不全扣科3是否了解三级经治医师、
0.5分心向病人交待或者解释病各责任护士的姓名及诊断、情，并使用通俗易懂的语言床治疗方案，医务人员是否室
9.建做必要的说明和解释立医3,手术、麻醉、特殊检查务人和治疗、输血及使用血液制员之品前履行告知义务并获得患间的者书面知情允许临床有效沟
4.医院开展临床研究、调查科室病通，做和试验符合法律法规要求，抽查2022年10份出院病案室办101例不符扣1分到止在临床研究、调查和试验前，历公室确执对可能造成的意外、后果、行采取的保障措施与费用作出医明确交待，获得患者书面知嘱，完情同善医思患沟5•健全紧急抢救急危重症通患者时的口头医嘱执行制抽查2位医务人员对口头一人回答不全2分，发（304度，严格规定除紧急抢救急医嘱执行制度的掌握情况，现口头医嘱一次扣2分）危重症患者外不得使用口头现场检查医务人员在常规分临床科医嘱工作中医嘱执行情况室
6.护士在抢救时执行口头医现场检查执行口头医嘱复2未落实扣2分嘱，应向医生复述，双方确述核对原则的落实认无误后方可执行
7.抢救车（箱）内，建立抢救检查抢救用药记录及执行临床科用药记录本,记录抢救时执2未落实扣2分室口头医嘱记录行口头医嘱的药物督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查
8.在执行有双重检查要求（特别是超常规用药）医嘱现场检查医务人员按主时，医护双方采取主、被动动、被动复述方式进行核未落实扣2分复述方式，双方核查无误后查执行并记录
9.建立接获口头和电话通知的危（wei）险值报告记录本，对诊断和治未建立记录本扣1分，查危（wei）险值记录本;疗具有指导意义的重要指标重要指标未记录扣1抽查5份有异常的检查报有记录分告
10.接收者必须在危（wei）检验险值报告本上规范，完整的科记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无现场查医务人员接收危1处不合格扣1分误后，方可提供给医师使用（wei）险值报告的记
1.建立健全手术前确认制录和核对情况度与工作流程
2.建立手术患者及物品交无制度扣2分，无工接记录表，登记并记录手术作流程扣2分格所需必要的文件资料及物品行依口病历、影像资料、术种疗中特殊用药等），手术室护作士与病区护士做好交接缺1名扣1分常抽查2名手术患者交接记
3.制定术前手术医生在患录格者手术部位标识的制度与规止范术患、
4.手术医生应在术前对患无手术部位标示制度手术术者手术部位进行体表标识，扣2分，无操作规范位科室并与患者共同确认及核对查制度规范扣2分术麻醉发
5.手术室护士在接病人时科错与病区护士及患者三方核检查手术医生术前对患者无标识扣2分，未按吴对，再次确认手术部位体表手术部位的体表标识情要求执行扣2分严标识况，查与患者共同确认核执
6.手术医生，麻醉师、手术对的记录各室护士、患者在麻醉开始前，诊1名不符扣2分工应进行四方核对，抽查2名手术患者交接记常录规严防1名不符扣1分手抽查2名手术患者交接患者手部及式生豚分，01421分督查督查内容督查方法评分标准扣分值指标再次确认手术部位及体表标识
（二）院感质量管理（100分）分督查督查内容督查方法评分标准扣分值指标
1.建
1.成立医院感染管理委员未成立委员会不得分；5查看相关文件立完会，有明确的职责；无职责扣3分善的医院院感部门未独立不得感染
2.成立独立的医院感染管理查看医院组织架构图，相分；无制度扣3分，尢管理机构、配备专职工作人员持5关文件及院感工作人员上职责扣2分；工作人员组织证上岗、制定明确的工作制岗证无尚岗证，1人扣2分度和岗位职责体系（扣完为止）（10分）未定期开展医院感染
1.定期开展医院感染的各项查看医院开展医院感染监监测不得分；监测不连5监测，医院感染报告符合《医测报告；续缺3分；才船1项扣院感染管理办法》要求，有1分资料分析、反馈及改进措施
2.医院感染监查看相关文件和医院感染无制度扣3分；报告不
2.建立医院感染病例诊断和5测（15突发事件的调查报告及时、欠完整扣2分报告制度，及时完成医院感分）染突发事件的调查报告
3.有参预全院抗菌药物管理无制度扣3分；无措施5查看相关文件的具体制度与措施；向临床扣2分医护人员提供抗感染药物使用的相关信息
1.消毒供应中心制定医院感染规章制度和技术操作规无规章制度扣2分；无
3.重范，并严格执行；分区明确、技术操作规范扣2分；点部门流程合理，清洗、消毒、包分区及流程不合理扣210现场查看医院感装与灭菌等设施/设备符合分；设施设备不符合要染管理要求；消毒火菌检测符合要求扣2分；消毒灭菌监（35求；人员防护与用品符合要测不合格不得分；人员分）求防护不到位扣2分无规章制度扣2分；无
4.手术室制定医院感染规技术操作规范扣2分；5章制度和技术操作规范，并现场查看制度规范实施不到位严格执行扣1分分督查分督查内容督查方法评分标准扣指标值「-无规章制度扣2分；无
5.感染性疾病科制定医院技术操作规范扣2分；5感染规章制度和技术操作规现场查看制度规范实施不到位范，并严格执行扣1分消器和次医器对消毒器械和一次性医疗器的抽查4种消毒器械火菌效库8械的消毒灭菌资质和效果进缺1种扣2分性果院感审核记录核行了审核疗械入审毒械分一
1.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类合格；无制度扣1分；1个病查看相关制度，抽查内外盛放容器符合要求、登记项5区医疗废物处置不符
5.医科各1个病区目（种类、重量、收发人签合扣2分疗废物名、日期）符合要求并保存的分类3年；医疗废物标识正确、采集、、清晰；封扎正确—*、辛运送、暂时存
2.建立医疗废物暂存地及管放理制度；按规定登记、项目和处理齐全；有暂存地工作人员必（10废物暂存地1处不符合备的防护用品、清洁的专用5现场查看分）要求扣2分运输车/箱，暂存地清洁干燥；病区登记的分量与暂存地的分量相符合；送有资质的单位处置；登记、交接清晰，记录保存符合要求严执无干手设施或者设咯行手L检查手卫生设施及医务人分别抽查内外科病区（各1不得分；配备不齐全，卫生4员的手卫生实施情况，手消个）的洗手设施、用品及财瓦不能满足需要扣2分；毒设施配备齐全洗手标识，查看科室洗手无标识扣2分格液与手消毒剂的领用量；落实查看全院2022年第3季度医院速干手消毒剂的进货量，进货量与日常使用量
22.查清洗消毒用品配备情况感染了解其使用的真实情况差异较大不得分控制的基
3.制定医院医护人员手部卫查看手卫生管理制度及规无制度规范扣2分；1本要求4（12生管理制度及手部范；现场查看抽查4名医务人员洗手
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