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附表食源性疾病病例监测信息表2-1患者姓名*:患者性别*:男女是否住院是否出生日期*:日（年龄）联系电话*:患者职业*:散居儿童托幼儿童学生教师餐饮食品业商业服务医务人员工人农民民工牧民渔民干部职员离退人员家务及待业其他不详发病时间*:月日时就诊时间*:死亡时间:月日时家庭住址:
一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“口”中打＜）病例编号（系统自动生成）
二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）序食品分加工或包进食其他人是否号食品名称*食品品牌进食地点*购买地点*进食时间*类1装方式2人数*发病*1年月日时□是□否注以下信息可用序号填表
1、食品分类（可自动关联）
（1）肉与肉制品
（2）蔬菜类及其制品
（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）
（4）水产动物及其制品
（5）婴幼儿食品
（6）乳与乳制品
（7）蛋与蛋制品
（8）饮料与冷冻饮品类
（9）包装饮用水（含桶装水）
（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）
（11）豆及豆制品
（12）坚果、籽类及其制品
（13）菌类及其制品
（14）酒类及其制品
（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品
（16）藻类及其制品
（17）油脂类
（18）调味品
（19）保健品
（20）其他食品
（21）多种食品
（22）混合食品
（23）不明食品
2、加工或包装方式（可自动关联）
（1）餐饮服务业
（2）家庭自制
（3）预包装
（4）散装（包括简易包装）
（5）其他
3、进食或购买场所类型
（1）家庭
（2）餐饮服务单位
（3）集体食堂
（4）零售市场
（5）农村宴席
（6）其他
三、症状信息*（在相应症状的“口”中打4至少填写一项）□腹泻次/天性状□稀便□水样便□米沿样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便口黑便□其他口腹痛□恶心□呕吐次/天□发热℃口头痛口发弟□麻木□呼吸困难□吞咽困难□面色潮红□视物模糊□眼睑下垂口抽搐口昏迷□其他
四、诊断结论*
五、检测结果:填卡日期:填卡医生:。
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