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上海市二级甲等综合医院现场评审表单护理组一特殊科室护理质量管理与持续改进一一产房、新生儿室评审表单表
9.被评审医院评审专家日期月曰内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
21.
4.
1.手术室、供应室、导管室、产房分区、2产房分区布局符合院感管理要求查布局布局符合院感管理要求
40.
3.
3.对高危、疑似传染病的新生儿采取单
0.5查传染病新生儿隔离室措施和标识间隔离措施并明确标识，有专人护理.
8.
4.
2.对重症监护室、新生儿室/科、手术室、查新生儿室/科患者“腕带”使用情况急诊抢救室、输血、意识不清或者存在语言交3查新流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕生儿带”
40.
3.
5.制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等
0.5查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防意外事件的防范制度和措施范措施的落实情况
40.
3.
4.新生儿佩带腕（脚）带标识身份执查护士执行各种治疗操作先后用2种身份识行各种治疗操作先后用2种身份识别标示方法1别标示方法进行查对进行查对查护士抽杳2名护士对新生儿工作制度知晓度
40.
3.
1.2制定新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规及操作规程（重点为新生儿室安全、
0.5消毒隔离、身份识别制度等）查护士
137.
2.
4.产房分娩量大于800/年，配备护士大查产房年分娩量大于800例，配备护士212产房年分娩例数护士数配备于12人人
40.
3.
2.落实新生儿室院感预防与控制的规查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测章制度，定期对环境和设施进行消毒和细菌学
0.5记录监测，并有相关记录查资料
40.
3.
1.
1.制定新生儿室工作制度、岗位职1查新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规责、护理常规及操作规程及操作规程查病历
8.
3.
1.建立关键交接流程和识别患者身份的3查产科与病区之间患者的交接程序、身份识具体措施、程序与记录别措施和交接记录内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分护理质量管理与持续改进一一导管室评审表单表
10.被评审医院:评审专家日期月日查导管室布局合理，功能区域明确分开，标
40.
7.
1.布局合理，功能区域明确分开，标
0.5识清晰识清晰，符合预防和控制医院感染要求查布局
21.
4.
1.手术室、供应室、导管室、产房分导管室布局符合院感管理要求区、布局符合院感管理要求
240.
7.
3.消毒隔离工作符合相关规定，严格查导管室消毒隔离、手卫生和医疗废物处置执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物落实情况查落实
0.5管理规定
40.
7.
4.有相关护理操作规程的培训考核1名护士对抢救设备、仪器操作的掌握
0.5情况考护士
8.
2.
2.制定患者身份确认和核对程序，至少考查2位护士操作时对患者身份确认和查对同时使用2种患者身份识别方法2制度执行情况种抢救
40.
7.
5.各种药品标识清晰,危wei查药品标识，危wei险及麻醉药品和各仪器险药品、麻醉药品管理符合规定各种的管理符合规定查物品
0.5抢救仪器处备用状态，有专人管理
40.
7.
2.制定导管室护理工作制度、岗位职查导管室护理工作制度、岗位职责、护理常责、护理常规与操作规程规与操作规程查制度1护理质量管理与持续改进血液净化室评审表单被评审医院:评审专家日期月日内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
34.
2.
1.血液净化室分区与布局合理，“三现场查看分区与布局、设备与设施区”划分符合医院感染预防与控制要求，设
0.5备设施完善查布局
40.
5.
1.血液净化室工作流程合理，符合预查血液净化工作流程符合预防和控制医院感防和控制医院感染的要求，具备与其功能和
0.5染的要求任务相适应的场所、设施、设备
40.
5.
3.血液净化治疗室符合《医院消毒卫查血液净化治疗室有空气消毒装置、空调等生标准》（GB15982-1995）中规定的HI类环
0.5查消毒隔境，具备空气消毒装置、空调等离
40.
5.
4.有预防交叉感染的措施，设有隔离
0.5查隔离区域（室），及配备隔离区域专用透析区域（室），并配备专用透析物品物品
34.
2.
3.合理配置急救设备和急救药品，查物品
0.5查急救设备、和急救药品配置和药品效期药品无过期_________________________血液净化护士与开放血透机比查血液净化室实践当班的护士与运行血透机
37.
2.
5.血液净化护上与开放血透机比达到1比达到15o血透机总台数总护士人数查护士配15o当班运行血透机数当班护士人数备与资质抽查血液净化室5位护士的专科上岗证书
40.
5.
6.血液净化室护士须经专业培训考核合格后方可上岗
0.
540.
5.
2.制定并实施血液净化室的相关工作
0.5查血液净化室相关工作制度、岗位职责和操作制度、岗位职责、护理常规与操作规程规程查资料
40.
5.
5.有护理质量控制人员及小组，对工查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措作质量有分析、改进措施及评价
0.5施跟踪落实记录护理质量管理与持续改进一一晚间ICU、急诊评审表单表
12.被评审医院:评审专家日期月日晚上内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分TCU护士与实际开放床位比
37.
2.
2.ICU护士与实际开放床位比2查ICU护士与实际开放床位比
22.5-31总床数
2.5-3lo1当天住院病人数查床护士总数护比日班中班夜班
14.
1.2,对有跌倒/坠床风险的患者，使用查重危患者有无跌倒/坠床的警示标识、告知查患者警示标识，制定防范措施
1.5及防范措施
23.
4.
1.急救设备、药品符合《急诊科仪查急救设备配置是否到位；是否处于备用状器设备及药品配置基本标准》，有心电图态；是否有日常维护强检记录机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、查药品配置是否齐全，并定期更换2简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗查仪器设备胃机，并处于备用状态
23.
4.
2.制定仪器设备及药品应急调配制摹拟设备故障、缺少抢救药品情况，核对应急度与程序2调配流程的有效性.查是否有仪器设备及药品应急调配流程
39.
1.
3.制定用药、治疗各环节的查对制查2名护士在对患者用药、检查和治疗时，规度，在治疗、给药前采用2种以上身份识范核查患者身份的情况查护士1别的方法核对患者内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
8.
4.
2.对重症监护室、新生儿室、手术室、抢查重症监护室1例患者“腕带”使用情况救室、输血、意识不清或者存在语言交流障碍、3查护士及传染病和药物过敏等患者使用“腕带患者o
38.
4.
2.护士能及时、准确观察判断患者2问询1位ICU护士对一位危重患者，病情变病情变化，及时报告医师并主动采取措化的准确观察、判断掌握情况查设施施
11.
1.
2.配置有效、便捷的手卫生设备和4查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况设施
8.
3.
1.建立关键交接流程和识别患者身份的3查ICU与病区之间1个患者的交接程序、身具体措施、程序与记录份识别措施和交接记录
1.5查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录
14.
1.
4.对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估查ICU2份危重护理书写情况
38.
4.
1.制定危重患者护理常规并按规范实1查病历施，能客观书写危重患者护理记录
238.
5.
2.护士能全面落实术前护理评估及术查2名ICU患者，术前、术后护理及记录情前、术后护理，并有记录况
38.
7.
3.重点评价危重患者的护理记录、体温抽查2例病史，看危重患者的护理记录、体单、医嘱单、手术清点单等具执业资质护士1温单、医嘱单、手术清点单及书写护士的资进行记录，并签名质（看证件或者复印件）与签名情况
40.
4.
2.制定并实施重症监护室相关的工作制查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、1度、肉位职责、护理常规与操作规程护理常规与操作规程护理质量管理与持续改进一一ICU评审表单表
5.被评审医院:评审专家日期月日查资料
40.
4.
1.流程合理，符合医院感染的要求，有1查重症监护室的工作流程合理,有防护感染交叉感染的防护措施及监测记录的洗手措施及环境消毒的监测记录查重症监护室对气道、管路、压疮护理的质
40.
4.
3.有护理质量控制人员及小组，依据质2量监控资料量与安全管理制度监控护理质量，重点加内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
3.
1.
1.有完善的分诊体系，实施急诊分区救查是否有急诊分诊程序及分诊原则，分区诊治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保1治情况，“绿色通道”标志是否清晰，是否通畅畅通查现场
40.
6.
1.急诊科工作流程合理，符合预防和控
0.5查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情制医院感染的要求况
411.
1.
2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况查2位患者“腕带”使用情况
8.
4.
2.对重症监护室、新生儿室、手术急诊抢查患者救室、输血、意识不清或者存在语言交流障3碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带
3.
2.
1.加强急诊预检、分诊管理，及时救治急查对分诊管理措施，分诊是否准确；查对或考查护士危重症患者，有效分流非急危重症患者，2者问询救护车送来患者的接诊分流情况落实首诊负责制
040.
6.
3.护士长须经专业培训合格后方可上查急诊科护士长专业培训证查资质
0.5护理质量管理与持续改进一一急诊评审表单表
6.被评审医院:评审专家日期月日JU-冈查相关工作制度、岗位职责、操作规程和成
140.
6.
2.制定并实施急诊科护理工作制度、岗批伤病员救治护理预案位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共护（理卫预生案）事件等重大成批伤病员救治查资料作质量有评价分析及改进措施情况查急诊科2个“危（wei）险值”登记，记
13.
1.
4.医护人员接“危（wei）险值”报告，录资料进行复护理质量管理与持续改进一一手术室评审表单表
7.被评审医院评审专家日期月曰内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
40.
1.
1.工作流程合理，符合预防和控制医院查手术室工作流程、区域划分是否合理，区感染要求，洁污区域分开、标识清晰
0.5域标识是否清晰查区域
21.
4.
1.手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、手术室布局符合院感管理要求血液净化室、导管室、分区、布局符合院感管2理要求查消毒
40.
1.
3.医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭1查手术器械的存放符合消毒隔离的要求隔离菌、存放等环节符合相关规定
8.
4.
2.对重症监护室、新生儿室/科、手术室、查手术室患者“腕带”使用情况急诊抢救室、输血、意识不清或者存在语言交查患者3流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”查病历
8.
3.
1.建立关键交接流程和识别患者身份的3查手术室与病区之间患者的交接程序、身份具体措施、程序与记录识别措施和交接记录查床
37.
2.
3.手术室护士与手术台比达
2.511查手术室护士与手术台比达
2.5lo查手术室护士与手术台比护比手术室护士数手术台数查手术室护理工作制度和操作常规
40.
1.
4.制定并实施相关工作制度、岗位职责、1护理常规与操作规程，落实各项工作制度
40.
1.
2.执行手卫生规范和医疗废弃物处置查手术室手卫生规范和医疗废物的处置查资料相关规定有手术间空气菌落数、消毒隔离监1测记录及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录
0.5查质量控制小组的质量控制监控记录
40.
1.
5.有护理质量控制人员或者小组，对规内容分值检查方法评审结果及扣分原因得分
40.
2.
1.建造布局、工作流程合理，符合预防查建造布局、工作流程（人流、物流、气流）和控制医院感染要求物流从污到净，不交叉、合理
0.5不逆流空气流向由洁到污查区域
21.
4.
1.手术室、供应室、导管室、产房分区、查布局符合院感管要求2布局符合院感管理要求护理质量管理与持续改进一一供应室评审表单表
8.被评审医院:评审专家日期月曰查护理工作制度、消毒隔离制度、岗位职责
40.
2.
2.制定并实施相关工作制度、工作流和操作规程1程、岗位职责与操作规程
40.
2.
6.制定消毒物品效期管理的相关制度查质量管理小组的监管、分析、改进记录
40.
2.
3.有护理质量控制人员及小组，对工作查资料质量有分析、改进措施及评价
140.
2.
5.供应室有对消毒灭菌采用工艺、化查供应室对工艺、化学、生物等灭菌方法的学、生物等方法监测灭菌效果的记录1监测记录
40.
2.
4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考核查高压灭菌操作人员的上岗资质合格后方可上岗，并定期验证合格
0.5查资质
21.
2.
4.专职人员和重点科室（ICU、口腔科、查护士长参加院感控制专业知识培训的证书供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护
1.5士长参加感染控制专业知识，并获证书。
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