湖北省建筑施工安全生产标准化考评申请表

编号:受理时间:湖北省建造施工项目安全生产标准化综合考评项目名称:企业名称（章）:填报日期:（公章）年月日、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，允许受理

1、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许受理考评主体受

2、施工阶段自评价过程不符合规范，不允许受理3理意见受理人（公章）年月日注分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建造工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建

[2022]34号）评定，评分表由施工单位存档项目安全管理绩效自评评分表丁程名称，施丁单位，R削序号评价类别评价要素评分标准次数分值建设主管部门分/条11下达隐患整改停工整改分/次215省级分/次3154处罚通报批评市级10分/次市级以下分/次55省级分/次620行政处罚市级分/次715市级以下分/次810通报表扬分/次95省优分/次1015项目评优市优分/次111012奖励市级以下5分/次省级分/次133014观摩工地市级20分/次市级以下分/次1510绩效得分自评总分项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核施工单位意见项目负责人（公章）年月曰

1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请

3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不允许申请监理单位意见总监理工程师（公章）年月日

1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请建设单位意见

3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不允许申请建设单位项目负责人（公章）年月曰

1、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，允许受理

2、项目安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许受理“

3、项目安全管理绩效自评价过程不符合规范，不允许受理考评主体受理意见受理人（公章）年月曰注

1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过100分

2、奖励、处罚需出具相关证明材料受理编号受理时间湖北省建造施工企业安全生产标准化综合考评申请表企业名称（章）:填报日期年月日填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改

二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写

三、企业应如实逐项填写，不应有空项如没有填写的内容请填写“无工

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页承诺书本单位承诺，在申请湖北建造施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致如有不实，愿承担由此引起的一■切后果本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级□优良口合格口不合格法定代表人单位盖章:建造施工企业安全生产标准化综合考评申请表填表日期年月日企业名称企业地址邮政编码工商注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务联系电话资质类别及等级资质证书编号安全生产许可证编号有效期企业法定代表人职务职称职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构侦责人安全生产管理机构名称专专职安全生产管理人数安全生产业绩情况近三年来的安全生产业绩和事故情安全生产事故情况况企业安全标准化自评结论施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核施工企业意见企业负责人（公章）年月日、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，允许受理

1、施工企业安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不允许受理2考评主体受理意见、施工企业安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不允许受理3审查人签字（公章）年月日年一年施工企业安全生产标准化综合自评汇总表企业名称自评时间:权加分数序号评分项目年度评分平均分权重系数（分）年1企业自评年

0.4年项目考评年一年

20.4安全生产绩效年一年

30.2自评得分自评结论自评说明注项目考评分取三年内企业竣工项目建造施工项目安全生产标准化考评分平均分年施工企业安全生产标准化自评汇总表企业名称经济类型资质等级上年度施工产直_________________在册人数评价结果评价内容零分项应得分数实得分数权重权加分（个）（分）（分）系数数（分）表A-1安全生产管理

0.3表A-2安全技术管理

0.2无施工表A-3设备和设施管理

0.2项目表A-4企业市场行为

0.3汇总分数

①=表A-1~表A-4加权值

0.6有表A-5施工现场安全管理

0.4施工项目汇总分数

②二汇总分数

①X

0.6+表A-5X

0.4评价意见评价人员评价负责人（签名）（签名）企业负责人（签名）企业签章备注每年按照进行自评，评分表由施工单位存档，由企业负责人确认，并附自评报告JGJ/T77年年度企业竣工项目安全生产标准化考评汇・施工企业名称（盖章）:工程造价施工许可证项目规模序号项目名称建设单位监理单位开项目所在地编号（面积）（万元）12345678910111219填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改

二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写

三、企业应如实逐项填写，不应有空项如没有填写的内容请填写“无”

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页—年――年企业安全管理绩效评分表企业名称自评时间:序号评价类别评价要素评分标准次数分值分1404%分2303%项目不合格率分3202%分（以下）4152%分（人/百亿元产值）5404处罚分（人/百亿元产值）6303产值事故率分（人/百亿元产值）7202（分人/百亿元产值）8151通报批评省级分/次920行政处罚省级分/次100通报表扬分/次115国家级分/个1220奖励评优项目省优分/个1315观摩工地省级分/个1430绩效得分自评总分企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核施工单位意见项目负责人（公章）年月日、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，允许受理

1、企业安全管理绩效自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许受理

2、企业安全管理绩效自评价过程不符合规范，不允许受理考评主体受理意见3受理人（公章）年月日注、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分二奖励得分+处罚得分，自评总分=绩效170+得分，最高不超过分

100、奖励、处罚需出具相关证明材料2建造施工项目安全生产标准化综合考评结果告知书编号■■你单位提交的《建造施工项目安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《建造施工安全生产标准化考评暂行办法》及《湖北省建造施工安全生产标准化考评实施细则》等规定对你单位（施工许可证号）进行了标准化考评，经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评得分为，考评等级，其中项目月评价分，施工阶段评价分，项目安全管理绩效分若对考评结果有异议，在收到告知书后日提出申请再次考评，逾期未提出申请的，视为抛10却该权利特此告知考评主体（公章）年月曰签收:备注本告知书一式两联，建造施工企业及考评主体各一份建造施工企业安全生产标准化综合考评结果告知书编号:你单位提交的《建造施工企业安全生产标准化综合考评申请表》及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且资料齐全，根据《建造施工安全生产标准化考评暂行办法》及《湖北省建造施工安全生产标准化考评实施细则》等规定对你单位年一年进行了安全生产标准化考评,经审核，（有、无）直接评定为不合格情况，综合考评得分为，考评等级，其中企业自评价分，项目考评^分，安全生产绩效今若对考评结果有异议，在收到告知书后日提出申请再次考评，逾期未提出申请的，视为抛10却该权利特此告知考评主体（公章）年月日签收:备注本告知书一式两联，建造施工企业及考评主体各一份承诺书本单位承诺，在申请湖北省建造施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致如有不实，愿承担由此引起的一切后果本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级□优良□合格□不合格法定代表人盖章单位盖章:填表日期年月日工程名称施工许可证号工程地址建造面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期资质类别及等级施工单位项目经理资质等级监理单位总监理工程师建设单位项目负责人评价分数自评等级项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核施工单位意见项目负责人（公章）年月曰、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且料不齐全，不允许申请

2、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不允许申请监理单位意见3总监理工程师（公章）年月曰、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不允许申请

2、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不允许申请3建设单位意见建设单位项目负责人（公章）年月曰、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，允许受理

1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，资料不齐全，不允许受理

2、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不允许受理考评主体受理3意见受理人（公章）年月曰项目名称:填报时间:序号评分项目评分权重系数权加分数（分）项目月评价

10.4施工阶段评价

20.4项目安全管理绩效

30.2综合得分自评结论现场安全文明施工情况及自评说明项目负责人:（公章）年月日企业名称:资质等级:检查日期项目名称及分值总计得分（满脚手架底坑工程市5板支架it处作业用质单位工程建造面结构文明施工分分值100满分10满分10茜分10分10安全管理（满（施工现场）名称积（m2）类型（满分15分）（（（）分10分）分）（分）分）分）分）评语:检查单位负责人受检项目备注每月根据《建造施工安全检查标准》（JGJ59—2022）评定，该表由施工单位自留存档填表H期年月H工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分11321431541651761871982092110221123表格不够可自行添1224加自评平均分月自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考核施工单位意见项目负责人（公章）年月日、月自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请

2、月自评价过程不符合规范，不允许申请3监理单位意见总监理工程师（公章）年月日、月自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、月自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请

2、月自评价过程不符合规范，不允许申请3建设单位意见建设单位项目负责人（公章）年月日、月自评价过程过程符合规范，且资料齐全，允许受理

1、月自评价过程过程符合规范，资料不齐全，不允许受理2考评主体受理、月自评价过程过程不符合规范，不允许受理3意见受理人（公章）年月日注每月根据《建造施工安全检查标准》（JGJ59—2022）评定，评分表由施工单位存档建造施工项目安全检查分施工阶段评分表企业名称资质等级施工阶段项目名称及分值建造面总计得分（满建造脚手上寺板支架专防:全防护Ilf单位工程结构文明施工恚坑支护积分分值100（满分1分10满分5安全管理满分（施工现场）名称类型（满分15:满分5架（m2）分）（（20分）分）分）（5分）分）分）评语:检查单位负责人受检项目备注分三个施工阶段，根据《湖北省房屋建造工程施工现场安全管理达标标准》（鄂建

[2022]34号）评定，该表由施工单位自留存档建造施工项目安全检查施工阶段评价汇总表填表日期年月日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号施工阶段评分基础施工阶段1主体施工阶段2装修施工阶段3自评平均分施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目施工阶段安全生产标准化考核施工单位意项目负责人（公章）见年月曰、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请2监理单位意、施工阶段自评价过程不符合规范，不允许申请3见总监理工程师（公章）年月曰、施工阶段自评价过程符合规范，且资料齐全，允许申请

1、施工阶段自评价过程符合规范，资料不齐全，不允许申请2建设单位意、施工阶段自评价过程不符合规范，不允许申请3见建设单位项目负责人。