医院行风建设工作实施方案

医院行风建设工作实施方案为更好地贯彻落实卫生行业专项治理工作会议精神，结合我院工作实际,现制定《医院行风建设专项治理工作实施方案》，请认真贯彻执行

一、成立组织为切实做好我院的行风、纠风工作，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，自觉肩负起缓解人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”等问题，努力为人民群众提供满意的医疗卫生服务经院长办公会研究决定成立我院行风、纠风工作领导小组如下组长成员工作领导小组下设办公室

二、指导思想我院要贯彻“纠建并举，综合治理”的方针，坚持“谁主管、谁负责”，“管行业必须管行风”的原则，围绕医药卫生体制改革，以解决群众“看病难、看病贵”问题为中心

三、主要工作任务、医德医风一是加强医德医风学习教育定期开展专题教育活动，加强职业1道德、行为规范、纪律法制学习和教育，加强正面典型教育和反面警示教育，把医德医风教育作为医务人员上岗培训、继续医学教育、毕业后教育、执业资格考试、职称晋升考试的必要内容；二是实行医患双方签署行风协议书制度协议书纳入病案管理；三是改进完善医德考评制度与日常监管和科室日常考核结果相结合，细化工作指标和考评标准；四是健全医德医风问题投诉和查处机制畅通投诉渠道，规范线索管理，问题线索集中管理、逐件登记，定期研究、集中排查，确保群众反映的医德医风问题件件有落实、事事有答复、临床诊疗要以临床路径管理为主要抓手，实现临床诊疗行为的标准化、规2范化、可控化，规范诊疗行为，防止过度医疗一是增加管理病种认真推进临床路径管理，在临床路径管理试点的基础上，扩大管理病种，逐步把医疗机构主要病种全部纳入临床路径管理二是规范路径内容在卫生部印发的临床路径基础上，结合医疗实际，进一步细化各病种临床路径，制定临床路径文本，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用耗材，科学测算并严格控制单病种诊疗费用临床路径文本经医疗机构临床路径管理委员会审核后实施三是强化实施效果评价建立完善临床路径相关信息收集和数据报送制度，定期对临床路径的实施效果进行评价分析对临床路径实施效果评价应当包括合理用药相关指标（手术患者重点是预防性抗菌药物应用类型、应用天数等指标，非手术患者重点是主要药物选择等指标），住院天数、手术前住院天数等效率指标，住院费用、药品费用、医疗耗材费用等卫生经济学指标根据评价情况，要不断修订、完善和改进临床路径、临床用药全面加强医疗机构用药监控，防止不合理用药一是加强药品来3源监控规范医疗机构用药来源，严禁使用非经医疗机构统一渠道采购的药品临床急需的省级药品集中采购目录外的药品，执行备案采购制度二是开展基本药物使用监控对科室、医师基本药物的使用数量、金额、比例等进行排名，对名次靠前的进行公示，鼓励医师更多地使用基本药物三是开展抗菌药物使用监控重点加强抗菌药物使用量、分级管理和围手术期预防使用的监控，严格控制抗菌药物使用品种、使用强度和使用率，促进合理使用抗菌药物四是加强超限处方监控对单张门诊处方（中药处方除外）设定“金额、品种、时间”三个上限，由职能部门进行审核监督五是实行药品“三双”监控将抗菌药物、心脑血管、肿瘤、血液制品等药物纳入监控重点，对医疗机构单品种用药数量、金额实行“双排序、双公示、双监控”，对排位靠前的科室、医师定期在院内公示六是组织开展处方点评按照《医院处方点评管理规范（试行）》开展处方点评，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）进行内部公示、医用耗材一是来源监控推进耗材规范化管理，严禁使用未经医疗机构统4一采购的医用耗材医疗机构自采的医用耗材，成立专门管理委员会，按规定进行集中采购对临采性强的高值植入性耗材，招标选择生产企业严格供货渠道，积极参加以省（区、市）为单位的高值耗材集中采购严禁科室和个人自行采购二是资质监控建立健全电子档案管理系统严格进行资质准入管理，凡不符合规定要求的，一律不得在医院使用三是使用监控对高值耗材使用，认真履行征求患者或家属意见制度，严格使用程序，强化使用合理性审查，防范使用中的风险四是重复使用监控根据耗材编码的唯一性监控高值耗材重复使用，通过收费数量与出库数量的对比监控低值耗材重复使用五是跟踪监控对植入性高值耗材，全部建立患者档案，运用出院患者回访系统进行定期跟踪服务，为耗材的采购和使用提供技术依据、医用试剂积极建立完善试剂管理系统一是采购监控积极参加以省为单5位的试剂集中采购，严禁使用未经统一采购的试剂二是出入库监控对医疗机构集中采购的试剂，要统一验收、编码后管理，无验收或非集中采购的产品不得入库、不得付款三是使用监控强化对试剂质量和使用数量的监控,严防发生质量事故和乱收费等问题、大型医疗设备检查重点防范过度检查一是监控检查阳性率对大型医疗6设备检查阳性率，按科室、医师进行排序和公示，对低于规定标准的，进行审查二是监控检查权限严格遵守检查权限，严禁非临床医师开具检查单,严禁使用未经配置审批的大型医用设备三是监控重复检查除需要连续观察病情变化的患者外，对同一患者、同一部位、同日重复检查的病例进行重点筛查，审核检查的合理性、医疗收费通过公开栏、电子屏等多种方式，公示药品、医疗服务等价格信7息，供患者监督重点在以下几个方面实施监控，防止乱收费

（一）监控药品、耗材加成率将物价部门规定的药品、耗材等加成标准，与医疗机构实际执行的情况进行比对，超过规定的，及时纠正

（二）监控超标准、超范围、重复收费对发现的违规问题，及时督促纠正

（三）监控越权收费按照规定的科室收费权限，对越权收费问题进行审查

（四）监控逻辑错误收费按照住院时间、收费次数等逻辑关系，筛查诊疗、护理、吸氧等收费方面的问题，及时进行审查和纠正

（五）监控住院限额费用根据医院实际，对一个时段的住院费用设定一个规定上限进行监控，筛查可能出现的收费问题、统方管理建立医疗机构统方管理制度，重点防止为商业目的统方加强对8医疗机构工作人员的管理以药房、信息科为重点，健全管理制度，严禁任何人利用任何途径和方式进行商业目的统方或为医药营销人员统方提供便利、财务权

（一）加强资金的集中统一管理所有资金必须由财务部门统一集9中管理，票据管理要严格规范，严防“账外账”和“小金库”

（二）强化重点支出监控科学编制年度财务预决算，真实反映财务情况，全面落实预决算向职代会报告制度完善基建项目、大额购置和专项资金审批程序，加强审核、审计，认真落实逐级审批制度

四、工作要求、统一思想认识，加强组织领导各科室一定要从切实维护人民利益出发，1进一步提高对这项工作重要性的认识，增强做好这项工作的紧迫感和使命感，坚决克服畏难情绪、松懈情绪，切实把群众反映强烈的突出问题抓紧抓好,抓出成效、严格按照纠风工作责任制，加强协调配合纠正医药购销和医疗服务中不2正之风，必须坚持“谁主管、谁负责”、“管行业必须管行风”的原则，严格执行纠风工作责任制，形成各司其职、各负其责、齐抓共管的机制，及时解决工作中带有倾向性和全局性的重大问题，使行风建设、纠风专项治理工作顺利进行，各科室要加强组织协调、监督检查，充分发挥职能作用，确保工作任务的落实、突出重点，加强监督检查监督检查是抓好专项治理工作的一项重要措施，3日常检查与重要时期的检查结合起来，常规检查与突击检查结合起来，医院要有计划、有组织的开展自查自纠工作，重点检查药品集中招标工作情况,执行药品价格和医疗服务收费等情况，在自查自纠中，发现问题，立即整改、强化社会监督，注重舆论宣传要高度重视和充分发挥人民群众的监督作4用，切实维护人民群众的合法权益加强舆论宣传工作，深入进行职业道德建设，加强医院文化建设，对涌现出的先进典型，要给予大力表彰，以弘扬正气，为纠正医药购销和医疗服务中不正之风工作营造良好的环境。