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文本内容:
目录医献区医院稣质量考核标准室医院稣质量考核标准
三、供应室医院蛛质量考核标准
四、人流室医院稣质量考核标准
五、口腔、胃镜室医院稣质量考核标准
六、医院稣质量考核标准
七、医院瞬质量考核标准
八、
九、
十、^卜科洗手操作考蹄手卫生依AM期查表
十二、
十三、安全注射观察表
十四、2022年院感零容忍项目接触皮肤或者可能暴露在体液、唾液飞沫中的器械、可能被手污染的器械口镜、探针、牙科银子等必须消毒,清洁保存内镜消毒选用五槽法流动水清洗(两头见毛刷3次)-酶灌洗(每清洗一条换一次)-水洗-消毒(10分钟)-水洗-干燥凡穿破粘膜的内镜附件,如活检钳、局频电刀等,必须灭菌,建议使用一次性结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟每日诊疗工作结束,用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道表面进行干燥,储存于专用洁净柜或者镜房内镜体应悬挂,弯角固定狂应置于自由位,储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁,每周清洁消毒一次无菌物品开启包装后有效期24小时,标明开启时间每日诊疗工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒,吸引瓶、吸引管经清洗后,用有效氮含量为500mg/L的含氤肖毒剂浸泡消毒30分钟,刷洗干净,干燥备用清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后,用有效氮含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒,每日工作结束后对仪器进行终末清洁消毒内镜操作及其他无菌操作规范,工作环境清洁,无生活用品、食品,清洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干内镜每季度进行生物监测医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层医疗垃圾管垃圾袋,并注明传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒,一次性活检钳等用后毁形处理10理情况容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字医疗废物管理本,正确记录,科室定期检查正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护10科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格查看操作时的手卫生执行情况手卫生10考核医师、护士洗手法手卫生正确率90%,依从性大于65%熟悉掌握手卫生相关知识其他610总分0打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分
六、理疗科医院感染质量考核标准一级检有项目分值二级检有项目减分减分原因资料管理10按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人)手卫生10各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格查看手卫生执行情况,考核六步洗手法手卫生正确率90%,依从性大于65%职业防护6正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确治疗室、处置室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大拂拭,无卫生死角清病房每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录:土/口保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换消无过期物品无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡毒能压力蒸汽火菌的禁止使用化学灭菌剂灭进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位M皮肤消毒;针灸针具做到“一人一针一用一灭菌,火罐一人一用一消毒”41菌管进行拔罐、刮疹、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位的皮肤消毒;相关器具和物品做到一人一用一消毒或者一人一用一灭菌理一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,用后按损伤性医疗废物处理;可重复使用的针灸针具及拔罐、刮疹、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌要求发现院感病例24小时内上报,病原学检查率240%,漏报扣2分感染病例及传染18及时发现院感暴发疑似病例并上报病管理发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无漏防.缺项现象.__________________________________________________________________________________________________10医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性医疗废物管埋废物双层垃圾袋,并注明传染性’字样2容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字其他5总分100打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分
七、检验科医院感染质量考核检查科室检查者检查时间一级检查项分值二级检查项目减分减分原因按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录资料管理10院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人)工作区环境清洁,空气流通,工作区无杂物、无食品及私人物品,禁止饮食、吸烟,拖布分室标记,悬挂保存工停礴8每日工作先后用500mg/l含氯消毒剂擦拭工作台、物表、地面有污物时及时擦拭处理,精密仪器表面用75%酒精擦拭医务人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程无过期物品一次性医疗用品、消毒剂、试剂等消毒液现用现配,持续使用有监测记录,使用中的消毒液浓度符合规定标准,紫外线消毒有记录正确微量采血应一人一针一管一片静脉采血必须一人一针一管一带一巾,使用无菌棉签消毒及按压止血消毒管理40压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测并记录,对每一个灭菌包进行化学监测冰箱禁止存放其他用品,每周消毒一次经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染用2000mg/L含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录,保证消毒效果各垃圾桶加盖、定期清洁消毒医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋,并注明传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒___________________________________________________________________医疗垃圾12容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字管理情况医疗废物登记本,正确记录,科室定期检查废弃的病原体培养基、菌种、毒液保存液,就地消毒灭菌正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护12科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格手卫生10查看操作时的手卫生执行情况考核医技人员洗手法手卫生正确率90%,依从性大于65%传染病管理6阳性记录本记录及时,准确,并当面或者电话反馈主管医生,HIV初筛每月1号统计上月数据报院感科其他2总分100打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检杳项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品及检验试剂过期每项扣5分
八、医疗废物检查综合表检查科室检查者检查时间考核与评价方法存在问题检查主要内容后勤科有专人负责采集医疗废物管,有工作流程、质量指标、职业防护、应急预案资料管理有医疗废物分类采集、分布情况示意图及文字说明医疗废物相关记录齐全规范所有包装、容器为黄色、有警示标志和警示语;配备专用冷藏设备包装物品符合要求,暂存点无私人物品、无杂物,暂存点无私人物品、无杂物暂存点上锁,无洞、无缝,有防鼠、防蚊蝇、防蜡螂措施,有禁止吸烟、饮食标志转运、暂存点有手卫生设施医疗废物暂存间和转运车每日清洁消毒,暂存间每日开窗通风换气靶、saw理医疗废物交接单一式三份,保存3年不合格垃圾拒收,并有记录临床科室医疗废物24小时出科,医疗废物暂存点48小时出院医疗废物分类正确,传染病人和疑似传染病人的医疗、生活垃圾双层包装,按医疗垃圾处理医疗废物管理病原体培养基、标本和菌种等经高压灭菌后按感染废物处理医疗废物包装袋无破损..渗漏.封口严密,有中文标签注明郎门、口期..类别病理性废物采集流程正确(胎盘等)保洁人员、暂存点工作人员、后勤管理人员每年参加培训1次人员管理暂存点人员每年体检一次配备合格、齐全的防护用品;工作人员穿戴正确,防护用品完好t发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确职\||/暴露发生遗撤处理正确手卫生正确洗手,知晓六部洗手法
九、洗手操作考核表科室考核者考核日期项目总分操作要点考核要点评分等级A BC操作5按医院要求着装仪表端庄,服装整洁530前准15洗手前取下首饰,修男指甲指甲不能超过指尖,未戴首饰,无假指甲,15100备无指甲油使用流动水洗手使双手充分淋湿530取适量皂液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝530掌心对掌心揉搓操作规范,揉搓有力530手指交叉、掌心对手背揉搓操作规范,揉搓有力双手父换530手指交叉、掌心对掌心揉搓操作规范,揉搓有力双手交换530弯曲手指使关节旋转在掌心操作规范,揉搓有力双手交换530揉搓操作洗手拇指掌中揉搓操作规范,揉搓有力双手父换530过程50指尖在掌心旋转揉搓操作规范,揉搓有力双手父换530认真揉搓双手至少15秒1050干手使用纸巾干手,用纸巾关闭水龙头1050提问30洗手相关知识20150合计100备注85分为不及格,85为及格,90-95为良好,95以上为优秀外科手消毒操作考核科室:病区(科室):调查类型:考核者开始/结束时间(分钟):观察者考核日期调查年日期月日项目操作要点考核要点人员类型人员类型人员类型人影鲤人员类型总分分值融5按医院要求着装虹仪表端庄,服虹装整洁5虹5洗手前取下首饰;并修男指甲;指甲不能超过指尖,未戴首饰,无假指甲,无指甲油5操作前时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为m指征手卫生行为时机指征手卫生行为时机指征手卫生行为洗手使用流动水洗手,取适量洗手液按七步洗手法讲行洗双手充分淋湿,揉搓双手每一部位,流动水冲洗彻底1040分手,并流动水冲洗匚患者前盖肖匚患者前中消荫者前0消□B者前等消匚患者前仔消取适量洗手液搓揉并用无菌刷刷洗双手、前臂和卜臂按六部洗手法揉搓双手,手腕和手臂环形揉搓,注意清洁指甲下的10工愉空手下1/3谭作前手污垢和手部黑皮作肤前的皴濯外诲手图作前读手国作前□5®流动手冲洗双手、前臂和上臂1/3冲洗彻底,保持双手位于胸前使水由手部流向肘部,国手服保持干10匚操暴作露后无露后无rs题后无露后无露后无燥11111过程使用无国巾擦干双手、前臂和上臂1/310匚患者后戴手套E者后戴手套匚患者后戴手套匚患者后戴手套逋者后戴手套无菌巾折叠方法正确,分面使用,不重复使用,擦拭彻底取适量免洗手消毒液涂抹双手、刖臂和上臂J/3一认手消毒剂取用适量,揉搓部位齐全15正确正确匚环境后O正确确真揉搓直至消毒剂于燥手消毒躯取适量免洗手消毒液涂抹双手至手腕,认真探拚直至消按六步洗手法涂抹镯§1520毒剂干燥匚患者前等消匚患者前苫消匚患者前o消匚患者前■消匚患者前中消要求5外科手消毒时间不少于3分钟55手消毒后保持双手位于胸前并身于肘部5阖锚空手工偷曲手国作前邙浮再作前空手国作前屋手2提问20外科手消毒相2关知识问答根据2考题分值计算2202五合露计后100无匚暴露后无五露后无鼻露后无鼻露后无备注<85分为不及格,>85为及格,90-95为良好,95以上为优秀匚患者后戴手套匚患者后戴手套0者后戴手套□g喑后戴手套递者后戴手套附录消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、廨、正常值
一、医院病区医院感染质量考核标准检查科室检查者检查时间一级项目分值二级检查项目减分减分原因按要求完成及时,记录真实有效每月有科室自查、手卫生依从性调查记录,每季度有质控讨论记录资料管理8院感病例,职业暴露案例有分析,整改措施,效果评价科室按要求进行院感相关知识培训(抽查2-4人)无破损、潮湿,存放规范,无复用,无过期严格执行查对制度,严格执行一人一针一管一用,严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液,直房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)无过期物品无菌物品、一次性医疗用品,消毒剂、指示卡一次性医疗用品严禁复用消毒剂的浓度、配制方法正确标识清晰,每日监测含氯消毒剂浓度并记录,及时更换各类物品浸泡时间符合要求碘伏、酒精等消毒剂在规定时限内使用,注明开启时间,瓶盖严密不能直接用棉签使用大包装(500ml)的碘伏、酒精小包装碘伏、酒精,使用期限为7天戊二醛按产品说明书使用每周更换每天监测浓度给氧用物清洁干燥、消毒备用(集中处置)湿化瓶及管道一人一用一消毒,持续吸氧患者鼻导管一用一换,湿化瓶内的水为火菌蒸储水,每日更换清洁消毒灭菌管理36吸痰连接管和贮液瓶及时倾倒,液量不能超过2/3瓶,用后500mg/L含氯消毒剂浸泡冲洗干净晾干备用,吸痰管一用一换雾化器、罗纹管一人一用一消毒,用前加药,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置体温表、压脉带用后一人一用一消毒,容器每日清i吉紫外线灯每周清洗擦拭有记录;有更换灯管日期记录;累计时间记录每半年有紫外线灯管强度监测记录治疗室、处置室、换药室干净整齐,无杂物,无食品及私人物品,每班清洁、消毒,定期进行大拂拭,无卫生死角医务人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌技术操作规程抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用,最好采用小包装正确国境后O正确L-S^JQ oiE^oIE^躯辘■躯■者前•消cm者前等消者前再消rm者前弟肖递者前序消重作前at手国作前旗手谭作前■手现铺□ft手重作前屋手口8露后无露后无无口i露后无露后无33333者后戴手套者后戴手套EB者后戴手套匚患者后戴手套口者后戴手套正确oIEflS匚环境后正确正确oIEjS撕簸躯备注手卫生依从性上70%正确性290%为合格速干手消毒剂使用・指标:普通科室ml/床.日重点科室洽0ml/床.日,平均消耗?(ml)/每床日二请领总,(mIH总床位日数检直人次,其中医生人次,护士人次,其他人员人次手卫生依从率为%,洗手方式正确率为%,速干手消毒剂(ml/月)平均/床/日洗手液和水(ml/月)平均/床/日《手卫生依从性调查表》填表说明
1.定义
(1)时机至少有一项指征发生的洗手时刻,一个时机可以对应一个或者多个指征
(2)指征需要进行洗手的原因,多个指征可以同时浮现手卫生指征包括两前三后,直接接触患者前清洁或者无菌操作前•直接接触患者后•接触患者血液、体液、分泌物后•接触患者周围环境后•3数量是指本次调查观察此类人员的人数
2.填写方法1指征选择在时机对应的指征选项中选择对应指征,在每一个选中的指征前面的口中画7,即〃蕾,2手卫生行为选择在〃手消〃、洗手、无三项中选择一项,在前面的口中画7”,即”#;当观察对象未进行手卫生但是更换手套时,在选择无的同时在戴手套〃前面的中画,即,;当观察对象选择手消或者洗手液和水的方法进行手卫生时,应接着判断其正确性,正确时画,即;错误时画x即p
3.注意事项1选择指征中〃患者后”和“环境后”不同时选择,即如果既接触了患者又接触了患者环境,仅钩选〃接触患者后,,2直接接触患者后需观察至操作人员彻底离开该患者诊疗单元才记录接触患者后,如果接触患者后进行了手卫生,又继续直接接触患者,那该次手卫生是无效的,无需记录3对于同一个患者,直接接触患者后,再进行无菌操作前需进行手卫生;接触患者血液、体液后再进行其他操作前也需进行手卫生4判断手卫生正确与否需要考虑揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面,三者之中有一项错误,则判断为错误揉搓方法六步揉搓法揉搓时间至少15SO干手方法首选干手纸巾
4.常见情景举例例1:一位护士为2名患者挨次静脉穿刺,在接触第1个患者前、两患者之间和接触第2个患者后均正确使用速干手消毒剂进行卫生手消毒,方法正确,5写结果如图1情景举例62:一位护士为患者更换尿袋,更换前未洗手,仅佩戴了清洁手套,操作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管填写结果如图2情景举例
十二、安全注射观察表日期科室尢菌技术操作方面扣分扣分原因
1、是否使用一次性尢菌注射器进行注射操作
2、是否使用一次性注射器或者采血针进行采血
3、是否使用一次性输液器进行输液
4、是否尢复用一次性尢菌注射器情况
5、是否无只换针头不换注射器情况
6、查看一次性无菌注射器是否在有效期内
7、注射用药剂溶酶是否在有效期内
8、一次性使用无菌注射器或者输液器是否尢破损
9、是否没有使用疑似污染的药品
10、本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或者多人次使用
11、必须使用多剂量用药时,是否一人一针一次使用
12、皮肤消毒后是否待彻底干后才进行注射
13、皮肤消毒后,操作者是否没实用未消毒的手再次接触穿刺部位操作者医生护士检验员操作项目注射输液抽血**
6、是否无锐器去弁在锐器盒外情况
7、是否会正确使用锐器盒备注总分100分,一项未执行扣5分,295分为合格
十三、赤山中心卫生院手卫生规范监督检有表受检科室检查日期年月日分得查核项目查核内容值分手卫生的概念洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称5洗手与卫生手消毒应遵循的原则.当手部有血液或者其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂(皂液)和15流动水洗手;提.手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干快速手消毒剂消毒双手代替洗手
52.接触患者周围环境后;55现步骤场.掌心相对,手指并拢,相互磨擦;15观
2.手心对手背沿指缝相互揉搓,交换进行;5摩.掌心啮对,双手父叉沿指缝相互揉搓;35手六.弯曲手指关节在另一手掌心旋转揉搓,父换进行;45步.右手握住左手视指雌雌,交换进行;55洗.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓,交换进行;手6/.认真揉搓双手至少杪5法155卫现卫生手消毒概念用速干手消毒剂揉搓双手,减少手部暂居菌的过程;5生场方法取适量的速干手消毒剂于掌心;步骤按六部洗手方法;手提注意事项揉搓时保证手消毒剂彻底覆盖手部皮肤,直至手部干燥洗5消问手时间秒,速十手消毒时间不少于秒540-6020-30毒注现双建甲长度不超渊尖4意场无饰物;部/田土匕/史蚌土匕王土匕中闰国夕口的:圭:士4-77m FRn9
十四、医院2022年医院感染质量考核零容忍项目
一、一次性无菌物品复用
二、紫外线灯累计使用超过小时未更换1000
三、院内感染病例未上报造成严重后果
四、传染病处理不当造成院内传播注明科室发生零容忍项目,每项每次扣科室院感指标分,楼下检验科纳入总院质控,20绩效考核纳入总院潘芳负责胃镜口腔室,手术室,供应室质控,绩效考核单独核算附录消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准工艺监测每锅化学监测压力蒸汽火图(检验科)不得检出任何微生物监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用具它消毒剂(含氯化学监测每日监测浓度细菌含量W100cfu/ml中消消毒剂)(含氯制剂)毒剂皮肤黏膜消毒剂碘伏(小瓶装)7天酒精7天使用中灭菌剂,多酶清洗按产品说明书戊二醛每周更换,每天监测不得检出任何微生物剂,润滑剂使用浓度(戊二醛)消毒后的内镜生物监测每季度细菌数420cfu/件不得检出致病微生物表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准外科手每季度外科手细菌数V5cfu/cm2生物监测卫生手不定期抽查医务人员手卫生手细菌数wlOcfu/cmz术屋环境监测标准医院重点监测监测卫生学标准监测科室方法时间空气物表手术部(室)产房胃镜室每季细菌菌落总数细菌菌落数<生物度4cfu/15min5cfu/cm2监测治疗车、换药车上物品摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区,治疗车配有抢救药品.快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶压脉带无菌包归类,规范放置,标记明显,专柜保存,柜内清洁,按灭菌日期挨次罗列,关闭严密,无菌物品外包装完整清洁,无破损,日期标注清晰在有效期内,无菌液、无菌容器中物品打开后应注明时间,使用时间不得超过24小时,湿包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视为污染复用器械用后及时清洗晾干保存各种治疗、护理及换药应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行,特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或者病房)严格隔离,处置后严格终末消毒,不得进入换药室;感染性敷料应放在医疗垃圾桶医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染医疗废物管理6性废物双层垃圾袋,并注明传染性’字样,各垃圾桶加盖、定期清洁消毒容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护6科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确严格执行手卫生规范,掌握洗手指针,执行手卫生手卫生10手卫生正确性290%,手卫生依从性265%各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂物品齐全合格病室每天至少通风换气2次(条件允许时),每次>30分钟地面、物表清洁干燥病人被服清洁无污迹,每周更换一次,污染后及时更换检杳管理区域无积灰,无明显污渍,无异味环境及患者安置管理7传染病、特殊感染等特殊患者安置合理病床每日湿式清扫,一床一套一人一换禁止在病房、走廊清点更换下来物品,每周大拂拭一次病人出院应对床单元进行终末消毒处理要求发现院感病例24小时内上报,病原学检查率240%,漏报扣2分,迟报扣1分院感病例管理5及时发现院感暴发疑似病例并上报发现传染病病例按要求及时上报(甲类2h,乙、丙类24h),报卡信息,传染病登记本,门诊日志等记录完整,信息准确,无传染病管理5漏项,缺坡现象留置导尿患者落实CRUTI预防核心*昔施重点人群的管理15留置静脉患者落实CRBSI预防核心措施外科手术患者落实SSI预防核心措施,围手术期用药使用规范,外来器械记录清晰其他2总分100打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分检查科室:检查者检查时间
二、手术室医院感染质量考核标准一分一级项目二^检查项目减分减分原因值各种记录本按要求完成及时,记录真实有效资料管理8熟悉掌握院感相关知识(抽查)布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求;分无菌区、清洁区、污染区,区域间标志明确,简洁璀璨病人的安置、工作按规定通道出入手术人员出入通道和手术病人出通道人员要求及手术10进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩帽子将头发彻底覆盖出手术室穿外出衣及换鞋手术衣污染时及时更换室环境手术室物品无尘,无污迹,无破损合理安排手术间术中减少术间人数最多不得超过10人,含患者、医生、护士、麻醉师、实习、参观人员等无破损、潮湿、存放规范、无过期、无复用持物钳、剪刀、刀片等器具采用小包装禁止消毒液浸泡使用后无菌包六项(物品名称,灭菌日期,失效日期,打包者姓名或者编号,灭菌器编号,灭菌批次号)指示胶带粘贴于手术护理记录单上灭菌物品有相关记录,可追溯,无菌间物品放置有序,分类清晰,保持整齐,湿包、无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视为污染清洁消毒灭菌管传染病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求,感染病人用过的医疗器材和物品,应按特殊感染污染可复用器械流程处理,术41后手术间应严格终末消毒理各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录无过期物品无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求麻醉用器械应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定,麻醉药品目录清晰,有标识.开启后貂过24小时不得住用,每周进行大拂拭清洁工具专区专用,禁止二次浸泡医疗垃圾管理6推车用后清洁消毒,被褥保持清洁,无血迹、污渍吸氧面罩、管道、湿化瓶一人一用,使用后按本院常用物品消毒规范执行医院废物分类清晰,手术废弃的医疗品种及人体组织按医疗废物处理,记录完整容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护6科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格手卫生10查看操作时的手卫生执行情况手术前、连台手术考核医师、护士外科洗手法手卫生正确率100%,依从性100%环境卫生学监测结果合格率290%,监测频次合格(院感办检杳为准)环境卫生学监测6知晓环境卫生学采样操作规程对环境卫生学不合格样本及时分析原因其他监测2及时发现院感暴发疑似病例并上报其他310总分0打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检杳项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分检查科室:检查者:检查时间
三、供应室医院感染质量考核标准分一级项目二级检直项目减分减分原因值各种记录本按要求完成及时,记录真实有效资料管理8熟悉掌握院感相关知识(抽查)去污区、检查包装之间应设实际屏障去污区与检查包装之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间(带)缓冲间(带)应设法手设施,采用非半触式水沙头开关-清洗消毒设备及设施应符合国家相关规定:应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等人配有洗眼装置一检查、包装设备应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料4巨、及带光源放大镜、压力气枪等防护用品根据工作岗位的不同需要,应配备相应的个人防护用品,包括圆帽、口罩、隔离衣或者防水围裙、手套、专用鞋、护目设备设施的管理25镜、面罩等使用的清洗剂、消毒剂、润滑剂、包装材料及消毒灭菌监测材料均应符合国家相关标准和规定下收下送车辆洁污分开,有明显标识,每次用后清洗消毒,分区存放有消毒记录灭菌后物品应标识清晰,内容齐全,按有效期JII页序罗列,在有效期内使用,严禁不合格的无菌物品出科存放环境、条件符合要求,包布干净无破损日常监测(科室人员掌握)每次在检查包装时进行,应目测和(或者)借助带光源放大镜检查清洗后的器械表面及其关节、齿清洗质量的管牙应光洁,无而渍、污渍、水垢等残留物庙和锈斑c(杳现场)42理定期抽查(查记录):每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,检查的内容同日常监测,并记录监测结晶UI、产房人流室医院感染质量考核标准灭菌器械包应小于7公斤,敷料包布不超过5kg,应使用医用润滑剂进行保养,棉布包装材料一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损,高度危(wei)险性物品内放化学指示物手工清洗应按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤进行,管腔器械应用清洗刷清洗内腔后压力水枪冲洗,用干燥设备进行干燥,超声清洗时间不应超过10分钟特殊感染物品按特定处理流程处理清洗后的器械,器具和物品应进行消毒处理,湿热消毒温度,时间符合要求无菌物品发放应记录日期,名称、数量、物品领用科室及灭菌日期与县中医院灭菌器械交接有原始记录,记录清晰准确,可追溯夕俅器械管理按相关文件执行,植入物应在生物监测合格后方可发放,紧急情况灭菌植入物时,使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测,化学指示物合格可提前放行,生物监测的结果应及时通报使用部门口灭菌标识的要求如下灭菌包外应有标识,内容包括物品名称、检查打包者姓名或者代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期,失效日期;或者含有上述内容的信息标识医院废物分类清晰,记录完整容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字医疗垃圾管理6正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护6科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格手卫生10手卫生正确率100%,依从性100%其他310总分0打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分检查科室检查者检查时间:一级项目分值二级检查项目减分原因减分所有参预手术人员严格执行无菌技术操作规程进入分娩区更衣、换鞋AS采用湿式清洁,用后擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用W8室内布局合理,清洁区、污染区分区明确,标志清晰整洁干净频凡患有或者疑似传染病的产妇,应隔离待产、分娩,按隔离技术规程护理和助产,所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理无破损、潮湿,存放规范,无复用,无过期清洁消毒灭菌41空气消毒器(紫外线)清洁消毒记录规范消毒液现用现配,持续使用有监测记录,使用中的消毒液浓度符合规定标准每日接产先后或者连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒对传染病或者疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,按消毒隔离制度及规程进行助产,所用物品做好标识单独外理,分蛇结底后,分库室应严格讲行终末消毒.新生儿辐射台箱内用床单一用一消毒,有污染随时更换冰箱的清洁消毒符合要求温湿度监测合格,不得有私人物品产妇哺乳前应洗手、清洁乳头哺乳用具一婴一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用,应双消毒母婴一方有感染性疾病时,应予隔离,产妈在传染病急性期应暂停哺*L助产器械及物品必须一用一灭菌使用者应检查灭菌包合格后方能使用,包外六项标识清晰,公用护理用具按规范进行消毒处理(体温计、袖带.听诊器等)各类仪器设备定期清洁、消毒,保持完好备用状态,及时维修,有维修记录.新生儿出生使用的吸痰管,应一次性使用,吸痰用生理盐水一婴一瓶磅秤上铺有消毒巾,每一个新生儿一用一换科内自行消毒物品处理得当,合理保存,配备相关清洗用物(刷、酶、桶、池等)吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,及时清洗、消毒或者灭菌,干燥保存婴儿洗澡水为流动水,沐浴用具一婴一用一消毒.分娩室管理20无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求(分类分层放置,无菌物品上层)持物筒、持物钳灭菌干燥保存,4小时更换,禁止消毒液浸泡助产用的器械必须与处理脐带的器械分开使用,严禁用侧切剪刀断脐,缝合侧切口前应更换新的无菌手套母婴出院后,其床单位、婴儿床等应行终末消毒医疗废物分类放置,无混放现象,标识清晰,不与生活垃圾混放,使用后锐器必须放置于专用锐器盒中(针头、刀片等),传染性废物双层垃圾袋并医疗垃圾管理6注明传染性,字样,各垃圾捅加盖一定期清洁消毒情况容器3/4满时及时封闭,正确填写和粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字产房有胎盘记录本,记录详细,产妇抛却的胎盘按医疗废物处置胎盘记录,临床产妇,及医疗废物记录保持一致死胎死婴按规范处置污物偶尔垃圾暂存点干净整洁,无卫生死角正确使用防护用品,防护用品数量充足,在有效期内职业防护10科室发生职业暴露24小时报告,有处理追踪记录,正确处理伤口,操作正确科室能根据手术变化,调整防护措施,急诊手术有传染病,化验结果前做好防控措施各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格查看操作时的手卫生执行情况分娩前、连台分娩手卫生10考核医师、助产士外科洗手法手卫生正确率100%,依从性大于100%熟悉掌握手卫生相关知识其他5总分100打分规则依据各科室打分标准进行打分,每二级检查项目一项不符合要求扣2分,依据情节轻重最高可扣除一级检查项目全部份值一次性医疗药械及无菌物品过期每项扣5分
五、口腔科胃镜室医院感染管理质量考核标准检查科室检查者检有时间分减一级项目二级检查项目减分原因值分各种院感资料记录齐全,每季度进行生物监测,对监测不合格样本及时分析原因资料管理8熟悉掌握院感相关知识(抽查)人员及环境室内清洁,每一个治疗结束后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁,无杂物,无食品及私人物品,每周大拂拭10管理执行无菌操作规程,戴外科口罩、帽子、必要时护目镜或者面屏,医用手套,手套一人一换,更换时洗手或者手消毒无破损、潮湿,存放规范,无复用,无过期清洁消毒灭紫外线消毒记录正确,消毒液现用现配,持续使用有监测记录使用中的消毒液浓度符合规定标准46菌管理接触破损的粘膜、血液、穿破口腔软组织或者骨组织的器械手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周挂治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器必须灭菌,灭菌保存。