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年月日院感质量检查通报内容20236145（）2023-11
一、重点部门质量督查通报
二、病区感控质量检查通报
三、门诊部多部门联合督查通报
四、医疗废物质量督查通报
五、手卫生依从性专项调查通报
六、院感病历质量督查通报
七、院感专职人员走进科室
八、感控信息院感办2023-06-155）暴露患者体液风险后2次，执行2次，依从率为100虬院感病历质量督查通报
一、归档病历督查督查时间2023-06-1315:00-17:00督查人员血液内科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整
1.26给予电子胃镜，内镜、胃管未勾选院外带入输液港，动静脉插管、介入未勾选妇科病历10份，医院感染调查表5份填写不完整64岁，既往高血压病史，
2.10给予保留导尿，W3岁、N60岁未勾选；慢性疾病未勾选；泌尿道插管未勾选
3.15给予头抱吠辛钠，使用抗菌药物未勾选
1.12在全身麻醉下行宫腔镜子宫内膜病损切除术，内镜、胃管未勾选使用抗菌药物未勾选使用抗菌药物未勾选疼痛科病历10份，医院感染调查表3份填写不完整既往糖尿病病史，糖尿病未勾选既往高血压、宫颈癌病史，慢性疾病未勾选；癌症未勾选72岁，既往高血压病史，W3岁、260岁未勾选；慢性疾病未勾选全科医学科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整给予布地奈德，免疫抑制剂、激素未勾选给予无创呼吸机辅助通气，使用呼吸机未勾选中医科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整76岁，W3岁、260岁未勾选
4.11给予布地奈德，免疫抑制剂、激素未勾选产三科病历10份，医院感染调查表4份填写不完整院感表年龄填写错误各种引流未勾选各种引流未勾选各种引流未勾选；免疫抑制剂、激素未勾选产二科病历10份，医院感染调查表1份填写不完整
5.17医嘱留置皮下引流管一根，各种引流未勾选产一科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整病程描述中未体现院内感染，医院感染调查表中已施手术名称剖宫产勾选
2.2医嘱留置皮下引流管一根，各种引流未勾选心血管内一科病历10份，医院感染调查表3份填写不完整既往高血压病史，慢性疾病未勾选医嘱给予甲强龙，免疫抑制剂、激素未勾选使用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选呼内一科病历10份，医院感染调查表1份填写不完整医嘱给予保留导尿，泌尿道插管未勾选烧伤整形科病历20份，医院感染调查表填写完整心胸外科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整免疫抑制剂、激素未勾选免疫抑制剂、激素未勾选肿瘤放疗科病历9份，医院感染调查表2份填写不完整免疫抑制剂、激素未勾选侵袭性操作未勾选消化内科病历10份，医院感染调查表6份填写不完整使用抗菌药物未勾选使用抗菌药物未勾选慢性疾病未勾选慢性疾病未勾选内镜、胃管未勾选使用抗菌药物未勾选神经内科一病区病历10份，医院感染调查表填写完整神经内科二病区病历10份，医院感染调查表1份填写不完整既往高血压史，慢性疾病未勾选神经内科三病区病历10份，医院感染调查表1份填写不完整临时医嘱地塞米松，易感因素激素未勾选神经外科一病区病历5份，医院感染调查表填写完整神经外科二病区病历5份，医院感染调查表1份填写不完整留置胃管，内镜、胃管未勾选；使用甲泼尼龙琥珀酸钠，免疫抑制剂、激素未勾选神外ICU病历5份，医院感染调查表5份填写不完整既往高血压，慢性疾病未勾选既往高血压，慢性疾病未勾选既往高血压，慢性疾病未勾选既往高血压，慢性疾病未勾选医嘱PICC置管，侵袭性操作、动静脉插管未勾选肛肠科病历11份，医院感染调查表3份填写不完整医嘱应用头泡吠辛钠，使用抗菌药物未勾选医嘱应用头泡吠辛钠，使用抗菌药物未勾选年龄60岁，W3岁、＞60岁未勾选耳鼻咽喉头颈外科病历11份，医院感染调查表1份填写不完整长期医嘱应用甲泼尼龙琥珀酸钠静滴、布地奈德雾化吸入，易感因素免疫抑制剂、激素未勾选内分泌科一病区病历8份，医院感染调查表1份填写不完整
6.20医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选内分泌科二病区病历10份，医院感染调查表1份填写不完整术后置引流管，易感因素引流管未勾选风湿免疫科病历10份，医院感染调查表填写完整肾内科病历11份，医院感染调查表填写完整肿瘤内科一病区病历10份，医院感染调查表填写完整肿瘤内科二病区病历10份，医院感染调查表1份填写不完整既往史冠心病、脑梗死，慢性疾病未勾选血管外科病历10份，医院感染调查表填写完整老年医学科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整慢性疾病未勾选免疫抑制剂、激素未勾选眼科病历10份，医院感染调查表1份填写不完整W3岁、260岁未勾选感染科二病区病历9份，医院感染调查表填写完整新生儿科病历10份，医院感染调查表填写完整ICU:病历5份，医院感染调查表4份填写不完整医嘱留置胃管，侵袭性操作未勾选气管切开，气管切开未勾选；右侧胸腔闭式引流，各种引流未勾选行CVC、留置胃管，动静脉插管、介入未勾选；内镜、胃管未勾选留置胃管，内镜、胃管未勾选骨关节病历15份，医院感染调查表5份填写不完整年龄65岁，W3岁、三60岁未勾选；既往糖尿病史、结核病史，糖尿病、慢性疾病未勾选；
2.7应用头抱吠辛钠、导尿管留置，使用抗菌药物、泌尿道插管未勾选使用抗菌药物、气管插管、留置导尿、内镜未勾选高血压，慢性疾病未勾选气管插管、使用呼吸机未勾选使用抗菌药物未勾选骨手外病历n份，医院感染调查表8份填写不完整年龄73岁，易感因素W3岁、＞60岁未勾选；既往高血压史，慢性疾病未勾选；2022年12月18日医嘱应用头抱吠辛钠，使用抗菌药物未勾选；2023年1月9日全麻下行掌骨骨折切开复位术，气管插管、使用呼吸机未勾选1月12日全麻下行掌骨骨折闭合复位内固定术，气管插管、使用呼吸机未勾选2月1日全麻下行韧带修补术+掌骨骨折闭合复位钢针内固定术,气管插管、使用呼吸机未勾选；2月2日临时医嘱应用头抱嗖林钠，使用抗菌药物未勾选1月29日全麻下行右手掌骨骨折切开复位内固定术，气管插管、使用呼吸机未勾选；1月30日医嘱应用头抱嗖林钠，使用抗菌药物未勾选年龄65岁，易感因素W3岁、260岁未勾选；1月17日全麻下行左肱骨骨折切开复位内固定术，保留导尿、头抱曲松钠，气管插管、使用呼吸机、泌尿道插管、使用抗菌药物未勾选年龄67岁，易感因素W3岁、三60岁未勾选；既往糖尿病史20余年，高血压病史3年余，糖尿病、慢性疾病未勾选；3月13日临时医嘱头抱嗖林钠，使用抗菌药物未勾选2月7日全麻下行左胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术，气管插管、使用呼吸机未勾选；2月8日医嘱应用头泡嗖林钠，使用抗菌药物未勾选2月10日全麻下行跟关节骨折切开复位钢板内固定术，临时医嘱应用头抱嗖林钠，气管插管、使用呼吸机、使用抗菌药物未勾选骨脊柱科病历10份，医院感染调查表8份填写不完整既往高血压，慢性疾病未勾选麻醉记录单气管插管使用呼吸机，气管插管、使用呼吸机未勾选;出院情况未填写未发生院内感染，填写感染部位深部切口未发生院内感染，填写感染部位医嘱使用甲强龙，免疫抑制剂、激素未勾选使用抗菌药物未勾选使用抗菌药物未勾选使用抗菌药物未勾选、气管插管与使用呼吸机未勾选康复医学科病历10份，医院感染调查表填写完整外三科病历10份，医院感染调查表5份填写不完整年龄70岁，易感因素W3岁、＞60岁未勾选；3月16日全麻下行双侧甲状腺次全切除术，气管插管、使用呼吸机未勾选既往高血压史，慢性疾病未勾选3月10日应用头抱吠辛钠，使用抗菌药物未勾选3月10日应用头抱吠辛钠，使用抗菌药物未勾选既往糖尿病、高血压病史，糖尿病、慢性疾病未勾选急诊医学科病历10份，医院感染调查表填写完整儿科二病区病历10份，医院感染调查表2份填写不完整4岁，W3岁、N60岁勾选错误患儿行支气管镜检查，内镜、胃镜未勾选儿科一病区病历10份，医院感染调查表1份填写不完整医嘱给予头抱他唳、阿奇霉素，使用抗菌药物未勾选口腔科病历10份，医院感染调查表1份填写不完整2岁2月，＜3岁、260岁未勾选泌尿科病历10份，医院感染调查表10份填写不完整使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选患者行全麻手术，气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选使用地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠，免疫抑制剂、激素未勾选;行全麻手术，气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选行全麻手术，气管插管未勾选；使用呼吸机未勾选使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选使用甲硝哇，使用抗菌药物未勾选使用头抱他啥，使用抗菌药物未勾选；使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选使用地塞米松，免疫抑制剂、激素未勾选；使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选糖尿病，慢性病未勾选；使用输尿管镜，内镜、胃管未勾选；行全麻手术，气管插管未勾选，使用呼吸机未勾选外二科病历10份，医院感染调查表3份填写不完整医院感染调查表未填写74岁，W3岁、三60岁未勾选；使用头抱他咤，使用抗菌药物未勾选；留置有胃管引流，各种引流未勾选使用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、激素未勾选；留置有胃管引流，内镜、胃管未勾选外一科病历10份，医院感染调查表填写完整心血管内二科病历10份，医院感染调查表2份填写不完整行冠状A造影术，动静脉插管、介入未勾选73岁，W3岁、三60岁未勾选；行导管心脏射频消融术，动静脉插管、介入未勾选呼吸内二科病历10份，医院感染调查表1份填写不完整留置导尿管（院外带入），泌尿道插管未勾选抽查时间2023-06-1309:30-11:30抽查人员本次随机抽查6月1-12日时间段的病历，共40份6份填写不完整，占比15%o具体内容如下:感染科病历20份，医院感染调查表3份填写不完整6月9日入院，既往糖尿病史，糖尿病未勾选6月9日入院，既往高血压病史，慢性疾病未勾选6月7日入院，年龄61岁，易感因素W3岁、三60岁未勾选.新生儿科病历20份，医院感染调查表3份填写不完整6月10日入院，6月10日医嘱留置胃管，内镜、胃管未勾选6月10日入院，6月11日医嘱应用头跑他咤，使用抗菌药物未勾选6月5日入院，6月5日医嘱应用头泡他咤，使用抗菌药物未勾选院感专职人员及督导员走进科室参与时间:2023-06-0117:30-18:30参与人员内镜室主题参加院感小组活动（软式内镜清洗消毒）亮点
1.活动主题鲜明，结合外出学习体会和科室重点环节，确定活动主题软式内镜清洗消毒
2.贴近科室实际首先进行理论培训，培训后科室人员结合工作实际针对清洗消毒环节存在问题与注意事项积极献言献策
3.科室带教现场示教，软式内镜清洗消毒包括预处理、侧漏、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗等重点环节需要注意的事项，针对科室成重点部门质量督查通报督查时间2023-06-0708:30-10:00督查人员南区手术室:消毒隔离
1.污物通道多个“84”小桶内溶液浓度不符合要求
2.负压吸引器管路内有霉斑外科手消毒现场考核
1.骨关节科医生5人、手术室护士1人现场考核，分数均在95分以上其中，1人手消毒环节浸泡时间不足、1人溅湿手术衣裤
2.要求手术室进一步加强外科手消毒重点环节质量的监管督查时间:2023-06-1415:00-17:00督查人员供应室监控小组活动记录本
1.5月份科室院感自查复查人未签字
2.第一季度会议记录未记录
3.手卫生质量考核记录4月、5月未填写培训管理培训资料整理不及时病区院感质量督查通报督查时间2023-06-0716:00-17:00员提出的问题，如何在实践中避免；从理论到实践，重在落实建议
1.针对科室成员提出的在清洗消毒环节注意职业防护，制定符合科室实际的职业暴露应急预防及处置流程；参照安徽省医疗机构医院感染重点部门（内镜中心）感控质量评价标准
2.认真完成科室风险评估工作，参照三级医院评审标准
2.
10.
2.
1.C2有对感染较高风险的科室（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、介入中心、内镜中心、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）感染控制要求进行风险评估，制定具有针对性的防控措施，并严格执行参与时间2023-06-0616:00-18:00参与人员口腔科主题参加院感小组活动亮点
1.针对院感质量督查存在的问题，组织展开专题讨论
2.参会人员发言积极主动，能深度挖掘问题，共同探讨解决问题的方案不足监控小组成员未完全到位，部分牵涉医护合作问题不能得到现场交流要求针对安徽省医院感染管理质控中心发布的《安徽省医疗机构内医院感染重点部门感控质量评价标准-口腔科》和中华口腔医学会发布的《口腔综合治疗台水路污染控制与管理指南》认真落实好口腔科相关制度与流程
1.鉴于科室现状及特殊性，监控小组应定期召开感控相关活动，至少每月1次；
2.修订和完善后的制度和流程，做好科内全员培训，人人知晓；
3.科级培训内容按照培训计划，紧扣每月自查存在问题，结合质控标准和专科指南要求制作课件，做有效培训；
4.针对专科特点，开展符合科室实际的职业暴露应急演练；
5.对手卫生质量调查的相关计算，再次培训，直至调查人完全掌握；
6.梳理医疗废物交接、扫码环节，落实当面交接；
7.加强预清洗间的管理，做好工作人员的有效防护；
8.准确掌握每日牙椅综合治疗台及其配套设施的清洁、消毒方法,不随意加大浓度；
9.高频接触点采取的蓝膜屏障，做到一用一更换；
10.对牙椅综合治疗台用的水路设备定期进行消毒，有或疑似有生物膜存在时及时联系厂家进行彻底处置；n.治疗用水的监测严格按照《口腔综合治疗台水路污染控制与管理指南》要求执行；要求监控人员及时掌握牙科治疗用水、空气、环境物体表面等监测技术参与时间2023-06-0708:30-10:30参与人员急诊医学科主题参加院感小组活动亮点
1.制定会议议程，按照议程有条不紊依序进行
2.护士长结合安全活动月主题，进行工作部署安排，计划内容全面，落实到个人；并且培训全覆盖，包含轮转、进修、实习、保洁等
3.制定环境清洁消毒检查表，能够很好的体现出检查人、存在问题及整改情况
4.监控医生对多重耐药菌防控知识进行解读，内容详实细致，虽然科内多重耐药菌检出过少，但能够结合多重耐药菌多部门联合检查时发现的问题，带领科内成员共同学习，以便掌握更规范的防控措施
5.小组活动会议讨论环节，气氛热烈，大家积极踊跃发言建议
1.科级培训课件可加入科内督查时的问题图片与亮点图片，以及对科内学习更有针对性的知识点，提高培训效果
2.将日常感染防控工作与等级医院评审条款中院感部分相结合参与时间:2023-06-1417:00-19:00参与人员列席人员康复科,主题参加科室院感小组活动亮点
1.科内医、护、技人员参与讨论、交流比较踊跃
2.对多重耐药菌管理中存在的薄弱问题，比如保洁人员的管理提出系列针对性整改措施，可操作性强
3.对科室上半年风险管理工作进行总结汇报，管理方法正确，数据收集及分析到位
4.将修订的多项科级制度，纳入小组活动中进行讨论
5.护士长对科内前五位医院感染病原微生物名称及耐药菌检出率十分了解，并统计出相关数据做科内分享
6.科主任全程参与并对突出问题参与讨论、总结不足监控医生对个人工作职责较为熟悉，但对科内工作质量的自查及对其他医生诊疗行为的监管还需加强建议与要求
1.积极参与风险管理工作的总结汇报分享感控信逐
1.5月31日-6月4日，第19届上海国际医院感染控制论坛SIFIC暨第7届东方耐药与感染大会OCAMRI联合会议在上海召开，参加本次会议主题“共筑感染防线，共创美好未来”，主要对应对新冠感染的科学策略、耐药菌的精准防控，医技感染防控最新进展和适宜技术晋学科学探讨交流院感办与护理部、药剂科一行4人参会
2.根据安全生产月活动计划，6月12日对南北院区保洁人员及物业公司项目负责人、各保洁主管部门管理人员进行专题培训要求各科室加强保洁质量的监管，以巩固培训效果
3.6月14日，院感办联合总务科等相关部门举办医疗废物流失、泄露、扩散应急演练，再次检验了本院医疗废物泄露应急处置预案的实用性和可操作性，充分发挥多部门共同协作的团队精神，增强了相关人员的医疗废物规范管理意识，再度熟悉并掌握了处理医疗废物意外溢洒、遗失、扩散时应急报告处置流程要求各部门对演练过程中发现的问题及不足之处进行分析总结，进一步优化预案，切实提高应急处置能力，以保证医院医疗废物管理工作安全有效地进行
4.6月份院级培训课件《多重耐药菌防控与环境清洁消毒》已上传，请下载学习并组织科室二级培训特此通知院感办2023-06-15督查人员儿科一病区清洁消毒管理
1.消毒液配置桶桶盖处有多张标签黏贴，项目不全，缺配置人签名
2.毛巾晾晒无间距，不易晾干、不同区域混放
3.清洁工对消毒液配置无记录无监测、科室无监管内分泌二病区
1.清洁工对消毒液配置无记录无监测、科室无监管
2.科室对毛巾、地巾数量及清洁工是否执行一床一巾无监管督查时间2023-06-0808:30-10:30督查人员肿瘤内科一病区组织管理
1.5月份医疗组培训记录照片主讲人与通知不符
2.院感活动记录本中医疗组5月份无培训记录病房管理
1.温湿度治疗室、库房湿度均超过70%,提醒科室及时查看并排查原因
2.洁具管理洁具间挂毛巾夹子生锈并与生活用品混放
3.保洁人员管理每日由保洁人员自行配置消毒液，配置方法和质量缺乏监管肿瘤放疗科:亮点
1.现场提问保洁员及2名实习同学感控相关知识，回答较完整治疗室管理
2.治疗室配制的体温表消毒液未完全浸没且浓度测试卡未变色
3.治疗车上一瓶手消毒液失效期为6月28日，但剩余量尚余4/5,配置不合理，使用频次低
4.治疗车上治疗盘内2支注射器抽有液体，无任何标识病房管理
1.洁具管理洁具间挂毛巾夹子生锈严重
2.保洁人员管理每日由保洁人员自行配置消毒液，配置方法和质量缺乏监管督查时间2023-06-0908:30-09:30督查人员北区物业
1.消毒片发给科室保洁员，自行配置无记录无监测、无监管
2.抹布地巾无交接记录，只有总数（配置数）
3.抹布地巾保洁员用完收回，到物业办公室自行处理（清洗、消毒，但无监管）
4.84消毒液测试卡有效期至
2022.
05.05督查时间2023-06-1307:30-09:00督查人员:泌尿外科污洗间管理
1.分区明确、物品摆放整齐
2.保洁员对日常工作流程熟悉
3.科内对保洁员培训与日常监管较好消毒隔离配制比例表格与使用浓度不一致，实际43±6%与表格
4.5-
5.5%不一致院感小组
1.每月监控人员全面检查病历、门诊，并做总结与分析
2.医疗培训落实不够
3.监控医生不参与手卫生调查
4.监控医生定期查院感病历安全生产月活动有计划、按时间节点落实围手术期抗菌药物使用经输尿管镜取石术，术前普遍使用磷霉素做治疗性使用，一直到术后，建议区分抗菌药物使用性质，围手术期预防性使用与尿路感染治疗性使用，建议参考抗菌药物临床应用指导原则院感表填写随机抽查住院病历
1.37床院感表使用抗菌药物、气管插管、使用呼吸机、使用加强龙，均未勾选
2.34床院感表未建立亮点制作实习生应知应会手册督查时间2023-06-1409:00-11:00督查人员妇科
1.洁具间内病区清洁抹布与个人生活用品混放
2.拖把池过脏名老中医工作室（中医康复诊疗室）手卫生管理洗手池未配备干手纸医疗废物管理未使用准用医废垃圾桶产四科库房管理置物架紧贴墙面，不符合规范病房管理拖把均未悬挂放置督查时间2023-06-1415:00-17:00督查人员神内二科组织管理监控小组活动记录本5月份手消使用量未统计多重耐药菌管理多耐病人归档资料个案登记表、消毒隔离实施记录表填写漏项、错项医疗废物管理科室医疗废物暂存处绿色生活垃圾桶套医疗垃圾袋风险评估针对高风险事件少一步主要原因的评估（德尔菲法）门诊部多部门联合督查通报南区门诊:督查时间2023-06-0709:00-11:00督查人员肺功能室肺功能检测仪表面有灰尘门诊手术室
1.预清洗间放置的两瓶酒精无开启标识
2.拖把无标识
3.医废周转箱内有血渍疼痛科治疗室
1.治疗车上开启的酒精无标识
2.治疗车下层锐器盒标识日期为6月2日CT室
1.吸痰瓶未处于备用状态
2.医废周转箱存放过满，未及时回收，建议增加周转箱的数量
3.感染性废物与损伤性废物混放（加液枪、碘佛醇玻璃瓶放置在锐器盒内）内镜中心使用后的毛巾、治疗碗放置在医疗废物垃圾袋内查时间:2023-06-0709:00-11:00北区门诊:［查人员:口腔科.
1.无菌器械柜脱脂纱布块2023年5月5日失效
2.急救车输液贴2022年9月失效五官科干手纸盒内无干手纸妇科第四诊室:
1.大棉签无开启日期
2.一次性换药盒失效期2023年1月17日医疗废物质量督查通报督查时间2023-06-0711:00-11:30督查人员:南区门诊:五楼内科诊室:
1.内科诊室区仍未设置医废暂存点，清洁工将肺功能检查室和消化内科诊室的医疗废物放置在透析室内医废暂存间内
2.呼吸科一诊室使用医疗废物垃圾袋承装口罩和干手纸共性问题医废转运人员未与诊室人员当面交接，个人码未使用手卫生依从性专项调查通报
一、手卫生依从性专项调查调查时间2023-06-08肿瘤内科一病区（依从率100%,正确率100%）
1.护士2人手卫生指征2次，执行2次，操作正确2次
2.医生1人手卫生指征1次，执行1次，操作正确1次肿瘤放疗科:（依从性80%,正确率100%）
3.实习生1人手卫生指征1次，执行1次，操作正确1次
1.护士3人手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次
2.实习生2人手卫生指征2次，执行2次，操作正确2次调查时间2023-06-14妇科（依从率75%；正确率100%）
1.护士3人手卫生指征3次，执行3次，操作正确3次
2.医生1人手卫生指征1次，执行0次神内二科（依从性80%,正确率75%）
1.护士3人手卫生指征3次，执行3次，操作正确2次；
2.实习生2人手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次
二、小结
1.本次调查4个科室，调查总人数18人，手卫生指征18次，执行15次，操作正确14次，手卫生依从率为
83.3%,正确率
93.3%
2.具体人群依从率1）医生2人，手卫生指征2次，执行1次，正确1次，依从率50%,正确率100%o2）护士11人，手卫生指征11次，执行10次，正确9次，依从率
90.9%,正确率90%3）实习生5人，手卫生指征5次，执行4次，操作正确4次，依从率80%,正确率100%
三、具体执行情况1）接触患者前5次，执行4次，依从率为80%2）接触患者后9次，执行7次，依从率为
77.8%3）接触患者周围环境后1次，执行1次，依从率为100吼4）清洁、无菌操作前1次，执行1次，依从率为100%。
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