非计划性拔管风险评估表二完整优秀版

新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室床号患者姓名住院号入院时间:分评估日期评估内容值年龄

①三70岁

②5岁1导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2非高危胃肠减压管2导管（H类深静脉置管2导管）PICC2造瘦管2专科非高危导管2气管插管/切开3脑室引流管3高危导心包引流管3胸腔引流管3（I类导管T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5烦躁/嗜睡/遍妄/意意识状态识模糊/精神障碍5粘贴固定局部多汗、管路刀口渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估总分6分为低度风险或无风险；总分，6分为高风险（-）首次评估患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估

（二）再次评估

1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次有以下情况者需要再次评估有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2,转病区后3•发生非计划性拔管事件后护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证患者/家属签字日期干预措施及效果评价风险分级干预措施

1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性

2.每班观察导管位置、深度及固定情况

3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞无风险或低风标准预防性险

4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录干预措施

5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6分

6.导管标识是否规范

7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等

8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况

1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2•在床头牌做明显标记高风险预防性干预

3.实行床头接交班措施26分

4.每小时巡视1次

5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束

6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施（）警示标识评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识

（二）有效固定导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适导管固定材料更换原则当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换

（三）导管标识建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识标识放置及填写患者置管后，应在第时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5〜10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换

（四）常规护理措施做好留置导管患者“七巡视”（包括依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）

（五）高风险患者护理措施在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次

（六）健康教育对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合

（七）合理用药、有效约束对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案，达到理想的镇静水平评估情况口符合□不符合预防措施□落实口未落实效果评价结果口发生口未发生护士长签字日期评估情况□符合口不符合预防措施□落实口未落实效果评价结果口发生口未发生护士长签字日期注护士长应每周进行效果评价一次非计划拔管护理评估表姓名性别□男□女年龄诊断事件发生时间—一年一月—日住ICU天口＞3天□W3天管路种类（患者现存导管）口鼻胃管口导尿管口气管插管口气切套管口引流管□中心静脉导管口外周静脉输液管口动脉插管口其它管路固定用物□宜拉胶口3M丝绸胶布口寸带口棉绳口气切固定带主要照顾者口护士口辅医口家属预防拔管卫教单说明口是□否□认知障碍（如意识混乱、躁动等）□GCS评分□曾经自拔管路高危险原因口沟通困难c失语症】口其它身体约束□是□否镇静剂口是□否□隔离病房□开放病房有无陪护/护士□有口无结果拔管种类口鼻胃管口导尿管口气管插管口气切套管口引流管□中心静脉导管口外周静脉输液管口动脉插管口其它发生时间一年月日时一分因拔管造成之伤害重插管时间一年一月一日一时一分使用说明:

1.每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除

2.发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单护理评估记录鼻胃管导尿管气切套管皮肤约束部位项目意识程度约束用具约束部位血液循环固定位置固定位置固定紧度完整性

①清醒直接插入

①大腿可直接伸入

①棒球手套

①手掌

①正常

①正常\代号几指宽

②混乱固定于几

②下腹

②腕踝约束

②手腕

②发红或

②压疮\说明市例1指宽-H4-签名栏

③嗜睡公分

③左边

③足踝发白

③水泡

③胸腹约束

④昏迷例55cm

④右边带

④胸腹

③发绢

④破皮

④床单

⑤其它（请注

①寸带系于（请注明）

⑤其它（请注

④其它（请注

⑤其它（请注日期\时间明耳廓明）明）明）

⑤其它（请注\

②胶布固定明）山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表评估日期评项目标准分年龄

①270岁

②V5岁1气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3高危导管T管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆/腹引流管2胃肠减压管2非高危导管深静脉置管22PICC造疹管2专科非局危导管2烦躁/嗜睡/澹妄/意识模糊/精神意识状态5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或分管路刀口泌物多2评估总分无风险1-3低风险4-6高风险7评估人签名是效果评价发生非计划拔管否护士长签名病区床号姓名住院号

一、评估时机和频次

1、首次评估新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估

2、再次评估病情变化时或新置入管路后

3、评估频次低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次

二、非计划性拔管预防护理措施

1、高风险患者床边放置防拔管警示标识

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密

3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5~10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出

7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录;

8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；

9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等

10、严格床头交接班，班班交接

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合

12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。