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成县中医医院医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用1血审核制度等实行医疗质量责任追究制.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求
2.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度
3.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量
4.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施5制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
6..开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医7严格执行传染病预检分诊制度和报告制度
8.
（二）相关评价指标普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例
1.N60%.门诊病历、门诊日^合格率，门诊处方合格率每发现一份不合格扣分7100%295%
5.各种检查申请单合格率每发现一份不合格扣分8100%
3.出院病历及时归档率每推迟一天扣分（每周二前归档，上周五出院以刖病历）9100%
10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核不知晓每人扣分
102.拒绝、抛却抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院拒绝、抛却抢救、检查、治疗或者病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近11辛扁）音卬用笔名妗即一次扪介同，内入汉次刀1i/XluZ tj/rAUI o—/乂仗—次立扪未加行落以t t:三到牌行口签中于士分叫、土〃壮刀，AKSZETT57Js4•W n2Z BZSihqTElljmd IXE illPiTJvlKSE JHU□//T^7/Ul JU（+二）临床用血宙核到底____贝临床用而项其他重要制度建制麻巾!）H/—Ififi加彳附扣分.V JWH，足・否抽行至||幻土!10有虚彳程行为扣分1XE i_1J7U1J JILL早否有虑伟行为202
（二）知情允许制度.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等与施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未1是否签署知情允许书签署知情允许书扣分
10.实行、、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用未履行告知手续每次扣分2CT MRI3耗材以及自费或者高价药（最小包装＞元），是否履行告知手卖
100.知情允许手续是否规范及完整知情允许手续不规范、不完整每处扣分3
三、临床合理用药2质■考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办隹反有关法律法规和规范，每次扣分；每一次培训扣分法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和220310《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范每年至少进行次医护人员合理用药培训2健全缶床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反于一环用不到位扣分；应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监II5测提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药每一环节不到位扣分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购号一环节不到位扣分；5置、使用与安全保管1名前十位，每人次扣分；未进行及时整改扣分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品书等刖十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期发布E510按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药L抽查的张处方和份住院病历（运行病历份，归档病物配伍禁忌,无重复用药情况发生，合理用药合格率（着重对抗菌药份），低于扣分；1002010物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；.无分析评估报告扣分；295%J5101%5药品收入比例不超过本院总收入的.药占比每超扣分;2545%;31%5执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌约物分线使用及分级管.抽查份类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药勿理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌为物进行评价；建立抗菌，药合理性情况,不合要求每例扣分；110I物监测网，抗菌药物占药品消耗比例.抽查内科病历归档病历份，看治疗性使用抗菌药物合理性情10况，不合要求每例扣分；425%;
220.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过超过标准扣分10住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣分；325%,20病原微生物检测及药敏试验送检率送检率不达标扣分；5执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣分；260%;;工作记录扣分，无5临床药师培训计划扣分；人未培训扣开展以合理用药为核心的缶床药学工作，配备名以上专职临床药师（乙^5151II4分；等医院名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计53划；成立工作小组并有工作记录,落实药物不良反应监测报告制度并按:忙报告登记记录和监测记录各扣分，ADR10要求报告例数ADR.未设立药学咨询窗口扣分；设立药学咨询窗口，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》
15.有无咨询记录扣分；四期；
25.每少一期扣分；310开展治疗药物浓度监测（）监测的药物不少于种；开展药物分；TDM,510利用度、药动学和药效学研究；.未开展每项扣分210
四、医院感染管理质=考核内容及标准评分方法.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求,未根据本科实际情况制定相关制度扣分；制度未落实每项扣分；1510制定并落实医院感染管理的各项规章制度；科室未建立感染管理小组扣分；.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的L
5.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担2医院感染管理组织体系；250%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣分；责任一处未落实扣分；
355.医院的建造布局、设施是否合理；设施布局不合理扣分；
45.工作流程是否符合医院感染控制要求工作流程不符合要求每项扣分；
55.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣分；65监测和医院感染报告制度；.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣分；漏报例扣分75110未制定制度扣分;.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性58疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等.是否存在违反规范的情况违反规范每次扣分95每超过扣分（总计分）；.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性所b1%21010炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等上述医院感染率.是否建立医务人员尢菌技术操作、消4毒10隔%离工作制度、手卫生规范、无制度扣分；115职业暴露防护制度项制度未落实扣分；
110.是否存仕违反手卫生规范的情况违反手卫生规范，每次扣分；
125.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣分；1320:者重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或者灭菌，每件次扣.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或分；2014者灭菌；并进行效果监测.监测效果是否达标监测效果不达标，每次扣分；
1510.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣分；
165.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣分；
1710.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣分；
185.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣分；制度未落实扣分；
19510.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣分；
201021.相关评价指标
①医院感染现患率特殊科室如、血液科、肿瘤科每超过扣分；W10%,ICU415%1%5
②医院感染现患调杳实查率每下降扣分；296%1%2
③医疗器械消毒火菌合格率每下降扣分;100%
五、感染性疾病科质1%量考1核0标准项目质量考核内容及标准方法
1.查看资料，缺一项制度扣分；执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工制度管理
52.传染病漏报例扣分,死亡病例漏报例扣分，肺作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；结120110建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查吉核（危重病人除外）病人未及时转诊每例扣分，肺结核病人未痰10度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并检每例扣分；不明原因肺炎病例例未报告扣分上述病例报5130落实告不及时或者卡片填写不规范每例扣分5法定传染病和死亡病例报告率；肺结核病人转诊率
3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣分，抢（危重病人除外），肺结核病1人00痰%检率不明原因肺1炎0病0%例和突救设备未备齐或者不能正常使用扣分，缺少种抢救5药品或者种抢90%;1011发公共卫生事件报告率救药品过期扣分；100%10感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设.每季度抽医、护、检各人员考核传染病防治相关知识，对传有预检接诊室，急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有染病防治知识不熟悉每人扣分4210新生儿乙肝新生儿在出生后小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针.新生儿小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗,每次扣抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率2412420100%疫苗、卡介苗接种，接种率乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期分；100%首针接种居住地街道疾控部门
2.一周内未及时转卡每例扣分5
七、病案管理质量考核内容及标准评分方法是否贯彻洛实《医疗事故处理条例》、《病历书与基本规克违反有关法规、规范，每次扣分；
1.310（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范.医疗文书书写是否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣分；
220.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范不及时、准确、规范每项次扣分；
310.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣分；
45.是否加强运行病历的实时监控与管理；运行病历未实时监控与管理扣分；
510.病历质量达到规定水平甲级病历率乙级病历每份扣分;丙级病历每份扣分;年度乙级病历超过6290%,20503份或者丙级病历超过份，取销科室及个人评优评先
2.是否建立病案管理制度并组织落实无病案管理制度扣分；
75.病案保存时限是否符合规定病案保存时限不符合规定，每份扣分；
85.是否建立病案借阅、复印或者复制病历资料制度；无市案借阅、复印或者复制病历资料制度扣分；9J5是否遵守病案借阅、复印或者复制病历资料制度；违反病案借阅、复印或者复制病历资料制度，每次扣分；
10.
10.借阅病历，是否遗失或者破损；借阅病历，每丢失一份扣分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣分
115030.借阅病历，是否按时归还借阅病历超过时限归还，每超过一天扣分；12
八、患者安全目标管理10质量考核内容及标准评分方法多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣分，由此导致的差错扣每次扣分;目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.1030等新.诊生建疗儿立活科使动/用室时〃）辨腕识带病〃人作的为一识种别有标效示的的手制段度（，作为、操急作诊前抢、救用室药、前手、术输室血、前分、，急由诊此抢导救致室的、差手错术扣室每、次新扣生儿科分/室;患者未建立腕带每发现一次扣4ICU I1C0U30室（各部门）患者身份识别制度在标本采集、给药或者输血前等各类诊活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法如姓名、床号等（禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据）.实施任何介入或者有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或者家属）沟谓，执行不到位每次扣分，由此导致的差错扣每次扣分;21030作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作.完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣分，由此导致的差错扣每次扣3ICU1030分；.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每一个部门落实不到位扣分；510目标
二、提高用药安全.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范药柜无专人管理扣分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣分11010措施由此导致的差错扣每次扣分；
30.所有处方或者用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣分，由此导致的差错扣每次扣分;21030明.在开据与执行注射剂的医嘱（或者处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣分，由此导致的差错扣每次扣分;
32030.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣分；由此导致的差错扣每次扣分;或者病42030区有配制专用设施.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次分，临床使用55能执行这些观察制度和程序，且有文字证明药品时未加强巡视和观察扣分；
11.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每发现例不合理用药扣临床药师分；例药品不6151良反应的咨询服务指导良反应临床药师未提供咨询服务扣分
5.合理使用抗菌药物每T列不合理使用抗菌药物扣分；720处方合格率.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间《分钟
（三）门诊质量考核标准
3.295%410质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求一处布局不合理扣分；
12.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣分；
22.是否落实首诊负责制生反自诊负责制一次扣分;
330.是否落实科间会诊制度科间会诊执行不到位一次扣分；
410.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员专业技术人员配备不合理扣分；
52.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊；未按规定设置专科、专家门诊扣分；
65.是否洛实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责；职责不到位扣分；710难独在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下不寸医师下达的口^暂时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或者未实施双重检查每次拍分；24a医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查由此导致的差错扣分;.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于每低于一扣30分；895%1%
5.是否违反门诊会诊或者收入院制度违反门诊会诊或者收入院制度每次扣分；
910.是否按规范门诊书写医疗文书；门诊医疗文书书写一处不规范扣分；102扣分；目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的做沟通的程序，做到正确执行医嘱
30.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或者电话医嘱每次扣分，由此导致的差错扣每浜---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------110用口头或者电话通知的医嘱曲获或者电话通知的患者—（）险值冷者其它重要的检验结果时佥验科危（值报告者未规范「完整记录和进行复并提供给医师使用we4-we*i,者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无每次扣分；由此导致的差错扣每次扣分;误后方可提供医师使用1030目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣分；由此导致的差错扣完1成每次扣分;
1030.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣分;
210.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣分3，5目标
五、严梯I行手卫生落实医院鹤邂制的基本要求.手部卫生贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，每一环节不合要求扣分；配1置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与5有效的监管措施累作医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循尢菌操作规范，确未遵循尢菌操作规范每次扣分；由此导致感染每次扣分；保临床操作的安全性
1030.器材使用合格的尢菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣分；由此导致感染每次扣分；
31030.环境有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣分；
410.手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣分；目5标
六、建立临床实验室危（wei）险值报告制度10制定出适合本单位的〃危（）险值”报告制度未制定或者不合实际扣分；
1.wei5危（）险值〃报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务每一环节不合要求扣分；
2.wei5〃危（）险值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房W臣部门的急wei危重症患者危（）险值项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血血钾、包含项目不符合实际情况扣分；3糖.、血气w、ei白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部份凝血活酶时5间等.对属〃危（）险值〃报告的项目实行严格的质量控制，特别是分析官质量控母一环书不合要求扣分；4wei j5制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特殊是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或者体检人员无防范跌倒措施扣分；1行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人匡助或者警示标识等办法10打止患者跌倒事件的发生.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣分；
25.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每一个环节扣分；
310.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与户理人员配备不足扣分；45出勤护士比为）
10.4目标
八、防范与减少患者毓发生.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣分；
15.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每一个环节扣分；
210.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣分；35目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚发见例医疗安全不良事件未主动报告扣分；1110性）与措施.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告2系统》网上报告活动.进行〃医院安全文化建设活动未进行医院安全文化〃建设活动扣分；
35.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章未进行针对性的医疗质量持续改进扣分；410制度上进行有针对性的持续改进目标
十、鼓励患者参预医疗安全针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣分；
1.5协助患方对诊疗方案的理解与选择医疗质量指标:过程控制指标如下.门诊医师1严格执行首诊医师负责制1⑵问询病史详细、物理检查认真，要有初步诊断⑶门诊病历书写完整、规范、准确合理检查，申请单书写规范4⑸具体用药在病历中记载⑹药物用法、用量、疗程和配伍合理⑺处方书写合格第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议专科就诊请上级医师诊视;.收住院8a.;b.c⑼第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收住院患者拒绝住院需履行签字手续a.;b.按专科收治病人按病情需要，注明特殊入院方式车送或者陪护
1011.病房住院医师2病人入院分钟内进行检查并作出初步处理130急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告2按规定时间完成病历书写普通病人小时、危重病人小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人3246术前完成病历书写完整、规范，不得缺项4小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查524按专科诊疗常规制定初步诊疗方案6对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次7按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和8签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报9诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生若有医院感染病例，及时填表10报告病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交待注意事项
11.病房主治医师3及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导1新入院的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充外，查房内容要求有
①诊断及224诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情3及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名4入院天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时举行科内或者科间会诊53⑹待诊病人在入院周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或者院内会诊1按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药7手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施术8后即刻完成术后记录，小时完成手术记录24术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作9负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报
10.病房主任副主任医师4组织或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规1指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规2对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房次;病人病情变化应随时3721查房;每周组织全科查房次2查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有
①诊断及其诊断依据;
②鉴别诊断;
③治疗原则；
④4有关方面的新发展未确诊病人应有
①鉴别诊断;
②明确的诊断思路和方法;
③拟定相应的治疗措施危重病人应有
①当前的主要问题;
②解决主要问题的方法疑难病例及入院周未确诊病例，组织科内讨论或者院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或者远程51会诊指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药6组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作重大手术和重要治疗要亲自7参加审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗8审签主治医师审查的转科、出院病历
9、其他:5⑴急诊抢救病人院后开始处置时间分钟W5是否有书写质量监控措施无质量控制措施扣分；
11.
5.是否制定突发事件预警机制和处理预案无突发事件预警机制和处理预案扣分；
125.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要,方便患者口诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣分；132就医.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊是否按:七制度扣分；未分诊扣分专染病漏报例扣分，不明原因51012014肺炎病例例未报告扣分上述病例报告不及时或者卡片填与不规规定进行报告范130司万士门JU1/JJ1-J oil
14.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例之大不到要求扣分；1260%合格病历率每下降扣分•人JJJR2290%1%5处方合格率之t rM-,Uji3Q5%.挂号划价收若取药等服务窗口等候时间分钟超过等候时间扣分•44102其他评价指标院内急会诊到位时间分钟2SO⑶急诊检查普通项目报告出结果时间小时S2平诊检查普通项目报告时间小时024医疗服务安全.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识少开展一次扣分；
110.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷未及时报告和处理扣分；220未完成政府指令性及卫生支农任务扣分;.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社会公益性活203动科室质量管理小组职责.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成为了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平1除同行专家评审，作为普通业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程环节质量控制、终末质量控制、评价是科科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担主任及科室质量管理/.50%组的职责及时常性工作年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制2度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况发现问题，及时纠正.科室质量管理小组负责采集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究3和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作科室医院感染管理小组职责.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;.对医院感染及其相关危（）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；12wei.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
3.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担450%供指导；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%.对传染病的医院感染控制工作提供指导;
5.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
7.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
8.参预抗菌药物临床应用的管理工作；
9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
10.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人父办的其他工作12
二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度
（一）首诊负责制是否推委病人推委病人扣分；
1.
30.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣分；
230.执行是否到位执行不到位,每次扣分；
330.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣分；410
（二）三级医师查房制度.是否及时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师分，副主任医师以上15扣分；
10.查房是否规范查房不规氾扣分
23.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任亘力者无科主任（外出时为科副主仕或者副主任医师以上的医师）查房记录扣分310早否讲行疑雉病例讨论未讲行疑难病例讨论扣分上，I/UPVVCJ120At t-J A±£1J wtAtrffiyJ-WtAttyre izUMu toJ kl■*v yj是否及时进行疑难病例讨论丰及时进行疑难病例讨论扣分210辟错病例讨论内蓉杲否视范蹄群病例寸论内容不摭节短而扪分------------------------------------------------J335；寸论沪寻木沪寻的内穴U痣田日否一致Pv tortzr^l WH论沪W木沪寻的内交不一致扪44，皿,合透划应是否私自外出会诊_______________________________________发现私自外出会诊扣分L
50.导否按搦岸带回会诊邀请单和会诊孽未按视岸带向会诊邀请单和会诊若扣分
25.院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣分
3.记录内容是否规范记录内容不规范扣分
543.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣分510
（五）危重思者抢救制度抢救是否规范沧救不规范扣分，造成后果另行处理
1.
10.危重病人抢救登记本是否有漏登或者有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或者看登记病历中未记录，每项扣分
23.病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣分
33.病危通知书内容不规范或者未书写病危通知书内容不规范扣分，一次未书写扣分4210
（六）手术分级制度内容略每项不符合要求扣分10
（七）术前讨论制度.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣分
120.术前讨论内容是否规范内容不规范扣分25
（八）死亡病例讨论制度.是否进行死亡病例讨论未讨论扣分
120.是否按规定时间讨论每延迟天扣分
215.讨论内容是否规范内容不规氾每处扣分33
（九）分级护理制度.是否按要求分级未按要求分级扣分
15.分级与病情是否相符分级与病情不符扣分23
（十）查对制度执行是否到位执行不到位每次扣分，造成后果的按相关条例另作处理5
（十一）病历书写基本规范与管理制度.病历甲级率每发现一份乙级病历扣分，每发现一份丙级病历扣分1290%
2050.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣分，记录不规范每处扣分
2103.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣分；
35.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣分
41.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚
5.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）,每次扣分65。
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