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颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径年版2023
一、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径标准住院流程一适用对象
1.第一诊断为颈椎间盘突出症伴脊髓病ICD-10M
50.OOlf G
99.2*；颈椎间盘突出伴神经根病ICD-10M
50.101TG
55.1*；椎动脉型颈椎病ICD-10M
47.00型G
99.病；脊髓型颈椎病ICD-10M
47.001fG
99.2*；神经根型颈椎病ICD-10M
47.201；交感神经型颈椎病ICD-10M
47.202；食管型颈椎病ICD-10M
47.800x024；混合型颈椎病ICD-10M
48.802；颈椎后纵韧带骨化ICD-10M
48.801o拟行颈椎前路椎间盘切除减压融合术ICD-9-CM-3:
81.0200/
81.6500/
03.0900/
78.0900/
80.5100二诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社，具体依据如下
1.病史单侧或双侧神经根损伤的症状和/或脊髓压迫的临床症状
2.查体单侧或双侧神经根损伤的阳性体征和/或脊髓压迫的体征
3.辅助检查影像学检查发现单纯颈椎间盘突出、颈椎间盘组口红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6有条件者口根据病情选择肌电图、下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影、颈部血管彩色多普勒超声或颈部CT血管成像等口介绍病房环境、设施和设备口宣教、心理评估口疼痛评分VAS口随时观察患者病情变化，主要是神经功能和颈部切口入院护理评估口手术前物品准备口手术前心理护理口疼痛评分VAS口告知患者手术当日禁饮、禁口情况口术后心理与生活护理主要护口皮肤清洁食时间理工作口麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食口疼痛评分VAS口指导术后患者进行功能锻炼口无口有，原因口无口有，原因口无口有，原因病情变
1.
1.
1.异记录
2.
2.
2.护士签名医师签名时间住院第36天术后第15天住院第37天出院日〜〜〜口上级医师查房，进行手术及伤口评估口上级医师查房□完成出院记录、出院证明书口住院医师完成常规病历书写口向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊口注意患者病情变化主要诊口注意观察患者生命体征的时间、地点，发生紧急情况时的处理等疗工作口评估术后X线片口术后个体化多模式镇痛口指导患者进行颈托或支具的佩戴，下地行走，上下床及日常生活功能锻炼长期医嘱出院医嘱口出院带药口今日出院口骨科护理常规口继续内科基础疾病用药和监测口口服维生素B⑵神经病理性疼痛者口服加巴喷丁或普瑞巴林重要医口镇痛药嘱临时医嘱口换药口复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质口复查颈椎正侧位X线片、颈椎三维CT口其他特殊医嘱口随时观察患者情况口术后心理与生活护理口疼痛评分VAS口指导患者功能锻炼口疼痛评分VAS主要护口指导患者办理出院手续理工作口出院前宣教，告知门诊复诊时间口嘱出院后继续功能锻炼及注意事项口强调出院后感染预防口告知发生紧急情况时的处理口无口有，原因口无口有，原因
1.
1.病情变异记录
2.
2.护士签名医师签名织退变及其引起的继发改变、局灶型颈椎后纵韧带骨化等，压迫神经根和/或脊髓，影像学表现与症状、体征相符
4.精确诊断与定位需结合病史、体征及影像学结果以明确责任节段及受累神经，对于诊断困难的患者，尚需进一步结合神经电生理检查等，必要时应配合神经根封闭等有创诊断措施三治疗方案的选择及依据
1.诊断明确，神经损伤症状明显，保守治疗无效或复发，严重影响患者正常工作和生活
2.无以下手术禁忌证1全身情况差，或合并有重要脏器疾病，不能承受手术创伤2身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510746-753］执行3严重精神或认知障碍4恶性肿瘤晚期四标准住院日为37天〜五进入路径标准
1.第一诊断必须符合颈椎间盘突出症伴脊髓病ICD-10M
50.001TG
99.2*；颈椎间盘突出伴神经根病ICD-10M
50.101f G
55.1*；椎动脉型颈椎病ICD-10M
47.001tG
99.2*；脊髓型颈椎病ICD-10M
47.001%
99.2*；神经根型颈椎病ICD-10M
47.201；交感神经型颈椎病ICD-10M
47.202；食管型颈椎病ICD-10M
47.800x024；混合型颈椎病ICD-10M
48.802；颈椎后纵韧带骨化ICD-10M
48.801的诊断编码
2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732］执行
3.不合并颈椎管狭窄
4.病情需手术治疗六术前准备住院第13天〜
1.患者教育、沟通与评估1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险2教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼，教会患者疼痛自评、床上排便、气管推移训练、颈部支具的穿戴、正确的日常生活姿势、正确翻身和起床方法、颈椎康复训练方法等3饮食营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510763-767］执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物的摄入量4合并基础疾病评估管理具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行5颈椎功能评估VAS评分、JOA评分、NDI评分，每天1次6疼痛评估与管理如VAS23分需按时镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510739-745］执行7精神或认识障碍评估具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510768-775］执行
2.必需的检查项目1血常规、尿常规、粪便常规+隐血2肝肾功能、电解质、血糖3术前凝血常规4血源传染性疾病筛查［乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征艾滋病、梅毒等］5血清炎性指标红细胞沉降率、C反应蛋白6颈椎正侧位、双斜位X线检查，颈椎过伸过屈动力位X线检查，颈椎CT三维重建，颈椎MRI普通或增强扫描7胸部X线片、心电图
3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目1血气分析2动态心电图3心脏彩色多普勒超声4心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影5肌电图、诱发电位检查6肺功能检查7下肢动静脉彩色多普勒超声8甲状腺/肾上腺皮质激素检查9类风湿因子、抗链球菌溶血素10骨密度11胸部CT12颈部血管彩色多普勒超声或颈部血管CT血管成像
4.患者术前需达到的目标1精神、食欲好，营养状态良好，血红蛋白2100g/L,白蛋白三30g/L2患者积极主动功能锻炼3合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级ASA W3级七手术日准备住院第23天〜
1.术前禁食、禁饮术前6小时禁固食，术前2小时禁饮，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行
2.预防性应用抗菌药物具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发201543号执行，常规术前预防应用第一代或第二代头抱菌素
3.麻醉方式全身麻醉，具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行
4.气管插管及体位外科手术医生、麻醉医生及巡回护士共同完成，具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行
5.手术方式颈前路椎间盘切除减压融合术
6.术中输液及控制性降压颈椎前路椎间盘切除减压融合术出血较少，通常不需要输血，术中应适当减少液体量，避免容量负荷过大所致的组织水肿；可选择性使用控制性降压，将收缩压控制在90-110mmHgo具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行
7.术中电生理监测已成为颈椎前路椎间盘减压融合术的标准监测方式，其中包括体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图，应注意生理因素及麻醉药物对电生理监测的影响，具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行
8.术中导尿术中可留置导尿，如无高危因素且预计手术时间不超过
1.5小时的患者，可不留置导尿管，具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行
9.手术内置物前路钛板、螺钉、椎间融合器、钛网、各种植骨材料
10.自体血回输/输血具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510733-738］执行
11.术后当天观察包括术后血肿、喉头痉挛等致死性并发症的观察，神经功能变化的观察和引流管的观察，参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行
12.术后根据吞咽功能的情况，逐步恢复饮食，参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510763-767］执行八术后住院康复住院第36天〜
1.必需的检查项目1术后影像学检查颈椎正侧位X线检查，必要时拍摄颈椎双斜位X线片，进行颈椎CT三维重建检查及颈椎MRI普通或增强扫描2复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白
2.术后处理1应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发1201543号执行2术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510739-745］执行3引流管拔除术后24小时、引流量＜50ml/d的情况下，可拔除术区引流管，若出现脑脊液漏，具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行4吞咽困难处理具体参照《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1207486-497］执行5激素、脱水药物和神经营养药物应用6术后抗凝对于静脉血栓高危患者，评估出血风险后，可给予抗凝治疗，对截瘫及恶性肿瘤等高危患者，在无出血风险的情况下应联合药物预防措施药物预防主要为低分子肝素于术后2436小时内开始应用，〜截瘫患者预防时间应持续到术后3个月，具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510754-762］执行7术后康复锻炼在支具保护下逐渐进行功能锻炼
（九）出院准备（住院第37天）〜
1.出院标准
（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常、常规实验室检查指标无明显异常
（2）切口情况良好引流管拔除，伤口无感染征象，无皮瓣坏死
（3）术后复查内置物位置满意
（4）症状缓解
（5）没有需要住院治疗的并发症和合并症
2.出院医嘱及宣教
（1）出院带药根据病情需要，带适当时间的药物
（2）告知患者门诊复诊时间，嘱其出院后继续进行功能锻炼
（3）佩戴颈托保护，要求患者术后起床活动时佩戴13个月〜
（4）如有切口渗血、渗液及四肢疼痛、麻木感加重的情况，及时回医院就诊（+）变异及原因分析
1.围手术期并发症内置物松动、切口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和切口血肿、疗效欠佳需综合保守治疗等，可造成住院时间延长
2.合并基础疾病合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而住院时间延长
3.手术方法不同由于病情不同，选择的治疗方法不同，可能导致住院时间延长
二、颈椎前路椎间盘切除减压融合术加速康复临床路径表单适用对象第一诊断为颈椎间盘突出症伴脊髓病ICD-10M
50.001TG
99.2*；颈椎间盘突出伴神经根病ICD-10M
50.101TG
55.1*；椎动脉型颈椎病ICD-10M
47.001TG
99.2*；脊髓型颈椎病ICD-10M
47.00/G
99.2*；神经根型颈椎病ICD-M
47.201；交感神经型颈椎病ICD-10M
47.202；食管型颈椎病ICD-10M
47.800x024；混合型颈椎病ICD-10M
48.802；颈椎后纵韧带骨化ICD-10M
48.801o拟行颈椎前路椎间盘切除减压融合术ICD-9-CM-3:
81.0200/
81.6500/
03.0900/
78.0900/
80.5100患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日37天〜住院第2天至术前1天口镇痛药物时间住院第1天临时医嘱口询问病史、体格检查口完成病历口上级医师查房口术前预防性抗菌药物书写口完成术前准备与术前评估口术中根据需要使用甲泼尼龙或氨口上级医师查房与术前评估口初步口完成术前讨论，确定手术方案甲环酸确定手术方式和日期口进行功能量口完成必要的相关科室会诊口酌情应用镇吐药表评分口指导患者进行功能训练口完成签署手术知情同意书、口酌情追加镇痛药主要诊自费用品协议书、输血同意书疗工作口向患者及家属讲解围手术期注意事项长期医嘱口骨科护理常规口患者既往基础用药长期医嘱临时医嘱口骨科护理常规口术前医嘱明日全身麻醉下行颈椎前路椎间盘切除减压融合术临时医嘱口术前禁食、禁饮口血常规、尿常规、粪便常规□术前抗菌药物+隐血口术前准备口肝肾功能、血糖、电解质、凝血口甲泼尼龙、奥美拉喋、氨甲环酸常规、血源传染性疾病筛查乙带入手术室重要医型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾嘱滋病等住院第2〜3天手术日口胸部X线片胸部CT、心电图、口手术口术前禁饮、禁食及输液必要时下肢静脉彩色多普勒超声口多模式术中电生理监测根据条口颈椎正侧位及双斜位X线检查件选择必要时、颈椎过伸过屈动力口完成手术记录位X线检查、颈椎CT三维重建、□完成术后病程记录颈椎MRI普通或增强扫描必要口上级医师查房和术后评估口观察时口骨密度必要时有无术后并发症及处理口向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项口指导患者进行功能锻炼长期医嘱口术后常规护理口一级护理口心电监护口吸氧口抗菌药物口物理抗凝下肢静脉泵、弹力袜等口药物抗凝必要时。
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