肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径（2023年版）

肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径年版2023

一、肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为股骨恶性肿瘤ICD10C

40.201；胫骨恶性肿瘤ICD10C

40.202；股骨良性肿瘤ICD10D

16.201；胫骨良性肿瘤ICD10D

16.202；下肢骨动态未定肿瘤ICD10D

48.020；下肢骨肿瘤ICD10D

48.021；下肢骨激发恶性肿瘤ICD10C

79.508；下肢包括髓结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD10C

49.200；下肢结缔组织恶性肿瘤ICD

10649.200x001；下肢软组织恶性肿瘤ICD

10649.200x002；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD10C

49.200x005；人工膝关节置换术后假体松动ICD10T

84.000x008；膝关节假体障碍ICD10T

84.004；膝关节假体植入感染ICD10T

84.502拟行肿瘤膝关节置换术ICD-9-CM-

381.54二诊断依据根据《中华骨科学骨肿瘤卷》中华医学会骨科学分会编著,人民卫生出版社，2010年，诊断遵循“三结合”的原则，综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资料进行三治疗方案的选择及依据

1.诊断明确，手术指征明确1主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿瘤累及，或可于手术中安全地与肿瘤分离□根据病情选择下肢动脉彩色临时医嘱多普勒超声、血气分析、肺功□酌情应用镇吐药物能、超声心动图、心肌核素□酌情追加镇痛药灌注、冠状动脉、冠状动CT脉造影等，检查肿瘤标志物（AFP,CEA,CA125,CA135,等）、免疫球蛋白、CA19-9血/尿轻链蛋白□宣教、心理评估□介绍病房环境、设施和设备□随时观察患者病情变化□入院护理评估□手术前物品准备□术后心理和生活护理□手术前心理护理□心理和生活护理□麻醉清醒后指导患者逐渐喝口疼痛评分（VAS）水、进食主要护□疼痛评分（VAS）□观察患者病情变化并及时报理工作□皮肤清洁□疼痛评分（VAS）告医师□指导术后患者进行功能锻炼口制定患者术前饮食计划□告知患者手术当日禁饮、禁食时间□无口有，原因□无口有，原因口无口有，原因病情变异

1.

1.

1.记录

2.

2.

2.护士签名医师签名住院第天3〜11时间住院第天（出院日）5〜12口上级医师查房和病情评估□上级医师查房，进行手术及伤口评估□住院医师完成病程记录□完成出院记录、出院证明书□注意病情变化□向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事□注意观察患者生命体征项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□术后个体化多模式镇痛主要□指导患者完成主动功能锻炼，完成主动伸、屈诊疗膝关节，下地扶助行器行走，上下床及日常工作生活功能锻炼□评估术后线片；评估肿瘤切除情况、重建情X况等口抗凝，预防深静脉血栓和肺栓塞长期医嘱出院医嘱□骨科护理常规□出院带药□继续内科基础疾病用药和监测□今日出院□抗凝（无禁忌的情况下常规药物抗凝）□镇痛药（常规非留体抗炎药+必要时中枢镇痛药或其他）临时医嘱重要□复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖医嘱□复查患侧膝关节正侧位线片，双下肢全长及X股骨/胫骨正侧位线片X□复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或前天）1口换药□其他特殊医嘱□观察患者病情变化□疼痛评分（VAS）□术后心理与生活护理□指导并协助患者办理出院主要□出院前宣教，告知门诊复诊时间□疼痛评分（VAS）护理□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项□指导患者功能锻炼工作□根据重建情况指导下地及进行功能锻炼□强调患者出院后感染预防□告知发生紧急情况时的处理口无口有，原因口无口有，原因病情变

1.

1.异记录

2.

2.护士签名医师签名2膝关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵；或虽有侵犯但可通过关节外切除获得可接受的外科边界

2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量四标准住院日为612天五进入路径标准〜

1.第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤ICD10C

40.201；胫骨恶性肿瘤ICD10C

40.202；股骨良性肿瘤ICD10D

16.201；胫骨良性肿瘤ICD10D

16.202；下肢骨动态未定肿瘤ICD10D

48.020；下肢骨肿瘤ICD10D

48.021；下肢骨激发恶性肿瘤ICD10C

79.508；下肢包括它结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD10C

49.200；下肢结缔组织恶性肿瘤ICD

10649.200x001；下肢软组织恶性肿瘤ICD10C

49.200x002；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD10C

49.200x005；人工膝关节置换术后假体松动ICD10T

84.000x008；膝关节假体障碍ICD10T

84.004；膝关节假体植入感染ICD10T

84.502的诊断编码

2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行六术前准备住院第13天〜

3.患者教育1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险2教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼，教会患者加强股四头肌锻炼的方法如伸踝、伸膝，教会患者使用助行器和在床上解小便3加强饮食营养具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510763-767］执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物摄入4疼痛管理根据患者年龄和肿瘤性质评估疼痛与管理，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510739-745］执行5合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行6精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510768-775］执行

4.必需的检查项目1血常规、尿常规、粪便常规+隐血2肝肾功能、电解质、血糖3术前凝血常规4血源传染性疾病筛查［乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征艾滋病、梅毒等］5血清炎性指标红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-66手术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片、膝关节CT三维重建、MRI及全身骨ECT扫描或PET-CT7胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声

5.根据患者合并基础疾病选择的检查项目1血气分析或肺功能检查2动态心电图3心脏彩色多普勒超声4下肢动脉CT造影5下肢动脉彩色多普勒超声6肿瘤标志物［甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA、糖类抗原CA,如CA125,、CA135,、CA原-9等］7免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白

6.术前需达到的目标1全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级ASA W3级2精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼3血红蛋白N100g/L,白蛋白23Og/L,白细胞

24.OX109/Lo4排除身体存在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510746-753］执行七手术日准备住院第24天〜

1.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行

2.预防性应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发［201543号执行

3.术前使用氨甲环酸常规切皮前或松止血带前510分钟完〜成静脉滴注氨甲环酸20nig/kg,具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,1510733-738］执行

4.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉

5.手术方式股骨或胫骨肿瘤膝关节置换术胫骨肿瘤膝关节置换术应常规采用腓肠肌内侧头转位覆盖假体

6.控制性降压可选择性使用控制性降压，将收缩压控制在90-110mmHg具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中o华骨与关节外科杂志，2022,1510726-732］执行

7.止血带使用常规应使用止血带，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1205321-327］执行

8.手术内植物人工股骨或胫骨肿瘤膝关节假体

9.自体血回输/输血具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510733-738］执行

10.手术当天抗纤溶药应用在手术切皮前静脉滴注氨甲环酸，术中根据出血情况可追加用药，关闭切口时可局部应用，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510733-738］执行

11.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510746-753］执行

12.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510776-7841执行

13.术后当天康复锻炼具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1205321-327］执行八术后住院康复住院第311天〜14必需的检查项目1术后影像学检查术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片2复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖3出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声15术后处理1应用抗菌药物常规选择第二代头抱菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发201543号执行；当术中失血量大、手术时间长、感染风险高时，可酌情提高预防性抗菌药物的等级并延长使用时间，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1205321-327］执行2术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1205321-327］执行3术后康复锻炼麻醉清醒后即可开始，股骨肿瘤膝关节置换术后患者以早期开始主动伸膝肌力锻炼为主；胫骨肿瘤膝关节置换术后患者则不同，具体康复方案需根据患者情况个体化制订4术后抗纤溶药应用根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,120281-88］执行5抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞根据具体情况可参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,1205321-327］执行6切口及引流管处理切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510776-784］和《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019,120281-88］执行九出院准备住院第512天〜16出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常2切口干燥，无红肿、硬结等感染征象3疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼4术后影像学检查显示假体固定牢固、下肢力线正常17出院医嘱及宣教1出院带药根据病情需要，带适当时间的药物2告知患者门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼3出院后根据患者情况可继续抗凝，术后的总的抗凝时间为1035天，术后23周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声〜〜4强调出院后感染预防，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022,1510746-753］执行

（十）变异及原因分析

1.围手术期并发症深静脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长

2.因患者肿瘤性质、部位和累及范围不同，导致不同患者手术切除及重建方式有较大个体差异，术后可能导致住院时间存在差异

二、肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径表单第一诊断为股骨恶性肿瘤胫骨恶性肿瘤股骨良性肿瘤ICD10C

40.201；ICD10C

40.202；ICD10；胫骨良性肿瘤下肢骨动态未定肿瘤；下肢D

16.201ICD10D

16.202；ICD10D

48.020骨肿瘤下肢骨激发恶性肿瘤；下肢包括髓结缔组织ICD10D

48.021；ICD10C

79.508和软组织恶性肿瘤下肢结缔组织恶性肿瘤下肢软ICD10C

49.200；ICD10C

49.200x001；组织恶性肿瘤；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤ICD

10649.200x002ICD10C

49.200x005；人工膝关节置换术后假体松动膝关节假体障碍ICD10T

84.000x008；ICD10T

84.004；膝关节假体植入感染拟行肿瘤膝关节置换术ICD10T

84.502；ICD-9-CM-

381.54；.患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天6〜12时间住院第天住院第天至术前天住院第天手术日1212〜4□上级医生查房□手术□询问病史及体格检查□术前禁饮、禁食及输液必要时□完善术前检查□完成病历书写□切皮前使用氨甲环酸禁忌者除□完成术前准备与术前评估□上级医师查房与术前评估外□完成术前讨论，确定手术方□初步确定手术方式和日期□必要时予自体血回输，完成手术案，完成必要的相关科室会诊□进行功能量表评分□术中切口局部浸润麻醉，术后加□完成签署手术知情同意书、自主□指导患者进行功能训练费用品协议书、输血同意书压包扎要诊□向患者及家属讲解围手术期□完成术后记录疗注意事项□完成手术记录工作□术后、、小时可重复使用氨3612甲环酸□向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科护理及饮食常规□骨科护理常规□护理常规临时医嘱□患者既往基础用药级护理、补液、必要时予轴血和u□血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱补充蛋白+隐血□术前医嘱明日全身麻醉或椎□继续内科基础疾病用药和监测口肝肾功能、血糖、电解质、心管内麻醉下行肿瘤膝关节置□心电监护肌酶、凝血常规、血源传染换术□吸氧性疾病筛查乙型肝炎、丙型□术前禁饮、禁食及输液□抗菌药物常规小时内、手术24肝炎、梅毒、艾滋病等□术前应用抗菌药物时长/肿瘤范围广/骨髓抑制重重耍□红细胞沉降率、C反应蛋□术前准备/免疫力低下者酌情延长医嘱白[―[□术前氨甲环酸20~60mg/kg静脉□物理抗凝下肢静脉泵、抗血栓□甲状腺/肾上加皮质激素滴注带入手术室弹力袜等□患侧膝关节正侧位线片，双X□术后小时开始药物抗凝6〜12下肢全长线片，膝关节X CT有禁忌者除外三维重建，及全身骨MRI ECT□镇痛药物、必要时予改善循环扫描药物血管重建或损伤修复者□心电图、胸部线片或胸部、X CT双下肢静脉彩色多普勒超声。