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员工健康承诺表姓名性别年龄身份证号手机号省市县(区)乡镇(街道)出发地村省市县(区)乡镇(街道)入昌居住地村联系人手机号出发时间到达时间车次/班次/航班汽车口火车口口交通出行方式飞机口自驾口中转信息及座位口过去天您是否曾经到过重点地区,或在其他有病14是口否口例报告社区的居住史?过去天内您是否接触过确诊病例或疑似病例?是口否口14过去天内您是否接触来自重点地区,或来自有病14是口否口例报告社区的发热或有呼吸道症状患者?过去天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻发热口乏力口干咳14等症状?口腹泻口本人是否在集中隔离医学观察场所留观过?是口否口如存在上述任意一种情况,请详细说明本人对提供的健康相关信息的真实性负责如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任本人签名时间年月日说明根据《刑法》第三百三十条规定拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒开曙。