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文本内容:
2查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签与否相符,交叉配血试验有无凝集反应3病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量4输血前需经两人查对无误方可执行5输血完毕,短期内保留血袋,以备必要时检查四.手术病人查对制度1术前准备及接病人时,应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药,药物过敏试验成果,按规定摆好体位2查无菌包内灭菌指示剂与否抵达规定,手术器械与否齐全病案管理工作制度
一、目的本规定增进病案管理正规化、电脑化
二、合用范围病案的I订正、归档、借阅、登记、保留
三、职责
1.常常检查病历的书写状况,提出改善意见,提高病历书写质量潘
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作;
3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续提供疾病分析、有关记录报表的数据采集工作泳
4.做好病案管理工作,保持清洁、整洁、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾
四、工作程序同
1.平常管理潼1凡出院病案,应于患者出院后24小时内所有收回到病案室准时收回出院病案,进行整顿、装订、查对病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度2住院病案不外借使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档3保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作潸4严守病案资料保密制度住院病案原则上要永久保留汨5病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架反复号码应按管理规定及时回收交出院处使用a6每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份及时为科室提供病案检索服务;迸7外单位日勺检索查询,应有区卫生局、公安局或保险企业日勺简介信,并做好登记,原件不得借出98每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析每月5日前将每个医生简介入院的人数提供应财务作科室核算
2.病案供应液1患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅2提供科研分析用日勺病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导同意3非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任同意4下列状况可提供病案,但必须于当日偿还尸体解剖;查对标本;医疗纠纷经院长同意后,可提供复印材料
3.病案编目潼1编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上对应的ICD编码2认真填写诊断及手术名称索引卡,力争精确
4.病案交接1凡出院病案,应于患者出院后24小时内所有回收到病案室2临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管无出院者的病案,住院处概不结账3病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字4病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续5尤其状况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明状况,可以在出院后3天内到病案室填写6送转交病案单位,无接受部门人签字,假如发生病案缺号、丢失,由送转交病案单位负责;已签字的,由签字单位负责7凡丢失1份病案者,当事人赔偿人民币1000元,丢失重要病历者,除罚款外同步予以纪律处分8病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况,有权利到临床科室查询未归病案下落准时向领导书面汇报病案归档及管理状况
5.病案借阅1本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕偿还必须借出时,应填写借阅申请单;10份以内由医务科科长同意,10份以上经业务院长同意,但一次不得超过30份,每份交押金20元后,方可借出,两周内偿还,逾期不能偿还者,应到病案室续期,但不得超过一种月2借阅病案凡丢失1份者,除没收押金20元外,按医院有关规定处理3院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案进修医师查阅病案,凭科主任同意证明,但不得借出病案室94患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借s5医疗纠纷病案,需经业务院长同意,可提供复制材料法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长同意后,交付押金50元,可摘录或复制,当日偿还
6.病历质量控制1病案室每日收回日勺病案必须于次日送质控室节、假日时间顺延存在问题日勺病历由质控室登记缺陷和错误后,告知科室去质控室修改质控室将审修好日勺病历定期定期送回病案室
(2)对部分病历书写不合格日勺医师,由科主任、质控室提出提议,报分管院长同意后,由人事科负责告知科室对其采用下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资
(3)质控室坚持每周进行病历或汇报单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和微弱环节,采用提问和随机抽查病历(或图片及汇报单)形式,指出存在的病历(汇报)缺陷,指导科室人员病历(汇报)书写,以提高病历质量病历质量查房成果纳入医务科工作质量检查内容
五、不合格的I控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库
2.经病案管理系统提供的记录数据中,与围产期有关的疾病最有也许出现年龄逻辑上的错误,而导致记录数据错误
3.病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历交接班制度医师部分一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师,可根据科室日勺大小和床位时多少,单独或联合值班二.临床科室设一线值班、二线值班一线值班由住院医师和低年资主治医师参与,二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参与三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作交接班时,应巡视病室,理解危重病员状况,并做好床前交接接班者未届时,交班者不得离开岗位四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿,并做好交班工作值班医师要认真阅读交班簿,对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历,予以必要的医疗处置六.值班医师遇有疑难问题时,应请经治医师或上级医师处理七.值班医师夜间必须在值班室留宿,不得私自离开护理人员邀请时应立即前去诊视,如有事临时离开时,必须向值班护士阐明去向八.每日晨会,值班医师应将病员状况重点汇报,并向经治医师交待危重病员状况及尚待处理的工作护士部分一.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室日勺护理人员可实行白班制护士长在正常状况下不值晚夜班满45岁人员根据医院状况可不安排值晚夜班二.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作精确、及时进行未经护士长同意,护士不得私自调换班次三.严格按分级护理规定巡视病人,发现病情变化在职责范围内予以处置,并应向值班医生反应遇重大问题及时向护士长和总值班汇报四.每班必须准时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班汇报,交接物品接班者未届时,交班者不得离开岗位五.值班者必须在交班前完毕各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品如遇特殊状况未完毕工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班汇报,护士长交待有关事宜及进行简朴工作讲评,时间不合适超过15分钟会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理状况七.中午班口头及床边交接,其他各班均规定书面、口头、床边交接八.书面交班按《福建省病历书写规范》的规定书写口头及床边交接内容包括本班医嘱执行状况,多种处置完毕状况,昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完毕状况,多种导管固定和引流状况等九.各班对常备、宝贵、毒、麻、限、剧药及急救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接班时发现问题由交班者负责,接班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责十.中医院及中医病区,要运用中药术语描述病情,新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、重要治疗处理,主症、重要辩证施护要点及护理注意事项开展新技术、新措施准入管理制度一.本单位没有开展,申请者没有操作经验的新技术、新措施,而该技术、措施有直接导致病人死亡和致残时也许,须经病人、家眷同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请,医务科会同科教科组织有关专家及有关科室进行论证,提出意见,报主管院长同意后方可开展实行过程前申请者应将也许发生的意外状况向病人及其家眷阐明清晰,实行过程中,要随时向医务科汇报,以便采用多种防备措施二.本单位没有开展,申请者有操作经验的新技术、新措施,而该技术、措施有直接导致病人死亡和致残时也许;或本单位没有开展,申请者没有操作经验的新技术、新措施,但该技术、措施没有直接导致病人死亡和致残的I也许,需向医务科提出书面申请,经医务科长同意,经病人及其家眷同意并履行有关签字手续后方可开展三.新技术、措施完毕3例后需向医务科提交总结汇报,医务科根据状况决定与否继续报批会诊转诊制度
一、为了保证较高的门诊质量,可根据病情需要,提出院内的科间会诊,经治医师必须提供病人日勺简要病史、体检成果和必要日勺辅助检查、初步诊断和会诊目日勺、规定等
二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制,必要时可陪伴病人前去,或邀请会诊医师来科会诊
三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊,并将检查成果和诊断意见详细记载在病历上,转回原科
四、若诊治成果认为确是本科专业范围,也可不转回原科,由本科负责处理究竟
五、凡院内难以处理需转往院外治疗者,门诊医师可提出转院意见,在病历上写明状况
六、若属病情较重者应事先与转往医院联络妥当,防止意外事件发生达),不得延误五.院内会诊由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,告知有关人员参与一般由申请科主任主持,医务科派人参与六.院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联络,确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前去会诊,会诊由申请方科主任主持,必要时也可由申请方科主任携带病历,陪伴病员到院外会诊,也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊七.科内、科间、院内、院外的集体会诊经治医师要详细简介病情,做好会诊前的准备和会诊记录会诊中,会诊人员要详细检查,明确提出会诊意见主持人要进行小结,认真组织实行危重患者急救制度一.危重病人急救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并或书面向医务科汇报必要时院领导参与指挥所有参与急救人员要服从领导,听从指挥,严厉认真,分工协作,积极急救病人二.急救工作中碰到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以处理三.医生护士要亲密合作,口头医嘱护士应复述一遍,查对无误后方可执行四.做好急救记录,规定精确、清晰、扼要、完整,并精确记录执行时间五.新入院或病情突变的危重病人,应及时告知医务科或总值班,填写病情危重告知单一式三份,分别交病人家眷、医务科和贴在病历上,病情稳定后,转贴到病历首页的背面急救成果及时告知医务科手术前讨论制度
一、凡中等以上日勺手术,都需认真讨论和周密准备,必要时邀请麻醉科及有关人员参与
二、讨论时由经治医师汇报病案(包括一切检查资料),提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备状况,然后由分管主治医师补充
三、术前提出手术方案,估计术中也许出现的意外及其并发症,以及对应的防止措施
四、讨论时应充足刊登意见,全面分析,任何意见均应有充足日勺理论根据,最终尽量抵达意见统一,并作出明确结论
五、术前讨论意见及结论应及时记入病案死亡病例讨论制度凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例应及时讨论尸检病例,待病理汇报发出后讨论,但不迟于两周讨论由科主任主持,医护和有关人员参与,必要时请医务科派人参与讨论状况记入病历查对制度一.医嘱查对制度1转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名转抄医嘱后,须查对无误方可执行,并做到每班查对护士长每周参与总查对2次2临时即刻执行日勺医嘱,需经二人查对无误,方可执行并记录执行时间,执行者签名3急救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须重述一遍,然后执行并督促医生及时补开二.服药、注射、输液查对制度1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”三查操作前、操作中、操作后查;七对对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、使用措施2备药前要检查药物质量,注意有无变质,安甑、注射液瓶有无裂痕,有效期和批号如不符合规定或标签不清者,不得使用3摆药后必须经第二人查对方可执行4易过敏药物,给药前应问询有无过敏史使用毒、麻、限、剧药时,要通过反复查对,用后要保留安甑,以便必要时查对给多种药物时,要注意有无配伍禁忌5发药、注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行三.输血查对制度1查采血日期,血液有效期,血液有无凝块和溶血,血袋有无漏气,裂痕。