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全踝关节置换术加速康复临床路径年版2023
一、全踝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为原发性关节病ICD-10M
9.001;创伤后关节病ICD-10M
9.101;踝关节类风湿性关节炎ICD-10M
06.907;继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎ICD-10M
19.201;踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎ICD-10M
12.200x071o拟行全踝关节置换术者ICD-9-CM-
381.5600二诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社,具体依据如下
1.病史踝关节长期疼痛史,踝关节活动受限
2.查体患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限、内外翻畸形
3.辅助检查踝关节负重位X线片显示胫距关节内侧、上方或全部间隙狭窄或消失,双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长位X线片,必要时行CT三维重建或MRI检查三选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社,具体依据如下
1.诊断明确,症状明显,保守治疗无效,严重影响患者正常生活和活动有条件者□根据病情选择下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□疼痛评分VAS□随时观察患者病情变化n入院护理评估□手术前物品准备□术后心理与生活护理□疼痛评分VAS主要护□手术前心理护理□麻醉清醒后指导患者逐渐喝□皮肤清洁理工作□告知患者手术当日禁饮、禁水、进食□疼痛评分食时间□指导术后进行患者功能锻炼□无口有,原因口无口有,原因□无口有,原因i.
1.
1.病情变异记录
2.
2.
2.护士签名医师签名住院第4~7天时间住院第5~8天(出院日)□上级医师查房□上级医师查房,进行手术及伤口评估□住院医师完成常规病历书写□完成出院记录、出院证明书□向患讲明出院后的康复锻炼及注意事项,□注意病情变化主要如复诊的时间、地点,发生紧急情况时□注意观察生命体征诊疗的处理等□评估术后X线片工作□术后个体化多模式镇痛□指导完成下肢关节主动及被动活动,踝泵运动,上下床及日常生活功能锻炼出院医嘱□出院带药长期医嘱□今日出院□骨科护理常规□继续内科基础疾病用药和监测□抗凝(无禁忌情况下常规药物抗凝)□镇痛药重要临时医嘱医嘱□复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质、□复查踝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片(有条件者)口下肢静脉彩色多普勒超声(出院当天或前1天)□换药□其他特殊医嘱□疼痛评分(VAS)□随时观察患者情况□指导患者办理出院手续□术后心理与生活护理主要护□出院前宣教,告知门诊复诊时间□疼痛评分(VAS)理工作□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项□指导患者进行功能锻炼□强调出院后感染预防□告知发生紧急情况时的处理口无口有,原因□无口有,原因
1.
1.病情变异记录
2.
2.护士签名医师签名
2.无以下手术禁忌证1有快速破坏骨质的任何病变;神经性关节炎;距骨体过于扁平或存在巨大囊变;剩余骨量无法维持假体稳定者;患侧肢体存在不能被矫正的畸形,会影响患肢力线导致术后假体不可避免的边缘负重者;快速进展的神经性疾病2身体存在活动性及隐匿性感染灶,感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753]执行3严重精神或认知障碍4恶性肿瘤晚期四标准住院日为58天〜五进入路径标准
1.第一诊断必须符合原发性关节病ICD-10M
9.001;创伤后关节病ICD-10M
9.101;踝关节类风湿性关节炎ICD-10M
06.907;继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎ICD-10M
19.201;踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎ICD-10M
12.200x071的诊断编码
2.虽然患者同时合并基础疾病,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径六术前准备住院第12天〜
1.患者教育、沟通与评估1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险2康复管理教会患者手术肢体康复的方法和心肺康复的方法3营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510763-767]执行4疼痛管理具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510739-745]执行5合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行6精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510768-775]执行
2.必需的检查项目1血常规、尿常规、粪便常规+隐血2肝肾功能、电解质、血糖3术前凝血常规4血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征艾滋病、梅毒等]5血清炎性指标红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-66双侧踝关节负重正侧位X线片,双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长X线片,必要时做踝关节CT三维重建7胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声
3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目1血气分析或肺功能2动态心电图3心脏彩色多普勒超声4心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影5下肢动脉彩色多普勒超声6下肢动脉CT造影7甲状腺/肾上腺皮质激素
4.患者术前需达到的目标1精神食欲好,积极配合功能锻炼2血红蛋白》110g/L,白蛋白三35g/L3合并基础疾病控制良好,美国麻醉师协会分级ASA3级4无下肢新发深静脉血栓,下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好,肢端无缺血5具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行七手术日准备住院第23天〜
1.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行
2.预防性应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发201543号执行
3.术前使用氨甲环酸常规切皮前或松止血带前510分钟完成静〜脉滴注氨甲环酸20mg/kg,具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510733-738]执行
4.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉
5.手术方式全踝关节置换术同期进行或不进行跟骨截骨内固定、踝上截骨内固定、内踝截骨内固定、外侧副韧带修复术
6.控制性降压具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行
7.止血带使用可选择性不使用止血带,具体参照《中国髓、膝关节置换术加速康复一一围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2016,9011-9]执行
8.术中导尿手术时间
1.5小时以内者可不导尿,具体参照《中国髓、膝关节置换术加速康复一一围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2016,9011-9]执行
9.手术内植物人工踝关节假体可备选空心螺钉、锚钉、钛合金接骨板及配套螺钉
10.自体血回输/输血具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510733-738]执行
11.手术当天应用氨甲环酸可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时时各再重复静脉滴注氨甲环酸1g,具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510733-738]执行
12.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753]执行
13.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术切口外科杂志,2022,1510754-762]执行5切口处理加压包扎,术后第7天换药,检查伤口,同期行外侧副韧带修复者,伤口无异常在第一次换药时佩戴八字绷带;换药时对皮肤切口轻柔消毒,不可用力擦拭切口,以免损伤新生的纤维肉芽和上皮组织具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510776-784]执行6术后尽早开始进食具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510763-767]执行九出院准备住院第58天〜14出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常2切口干燥,无红肿、硬结等感染征象3术侧踝关节主动伸直或者-5°以内,屈曲至少达到30°4疼痛不严重,口服镇痛药可有效控制疼痛,不影响患者睡眠和功能锻炼5影像学资料踝穴位、侧位及双下肢全长位X线片显示假体位置及大小正确,跟骨轴位X线片显示跟骨无明显内外翻畸形15出院医嘱及宣教1出院带药根据病情需要,带适当时间的药物2出院后继续加强直腿抬高功能锻炼,静息时保持脚高位以预防术肢肿胀每周门诊随访,复查患者恢复情况,并监督和指导患者功能锻炼术后3周酌情拆线3如无禁忌,出院后继续抗凝,术后总的抗凝时间为1035〜天,拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声4强调出院后预防感染,具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753]执行+有无变异及原因分析
1.围手术期并发症深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等,可造成住院时间延长
2.合并基础疾病老年患者常合并基础疾病,如脑血管病或心血管病、糖尿病、血栓等,置换手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而导致住院时间延长
二、全踝关节置换术加速康复临床路径表单适用对象第一诊断为原发性关节病(ICD-10M
9.001);创伤后关节病(ICD-10M
9.101;;踝关节类风湿性关节炎(ICD-10M
06.907);继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎(ICD-10M
19.201);踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎(ICD-10M
12.200x071)o拟行全踝关节置换术者(ICD-9-CM-
381.5600)o患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日58天〜时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第2~3天(手术日)□询问病史及体格检查□上级医师查房□手术□完成病历书写□完成术前准备与术前评估□术前禁饮、禁食及输液(必要时□上级医师查房与术前评估□完成术前讨论,确定手术方案□初步确定手术方式和日期□切皮前或松止血带前使用□进行功能量表评分□完成必要的相关科室会诊氨甲环酸(禁忌者除外)主要□术中切口局部浸润麻醉□指导患者进行功能训练□完成签署手术知情同意书、诊疗自费用品协议书、输血同意□术后
3、
6、12小时可重复工作书使用氨甲环酸□向患者及家属讲解围术期□术者完成手术记录注意事项□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱□骨科护理常规□骨科护理常规□术后常规护理临时医嘱□患者既往基础用药□一级护理□心电监护□血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱+隐血□术前医嘱明日全身麻醉□吸氧□抗菌药物□肝肾功能、血糖、电解质、或椎管内麻醉下行踝关凝血常规、血源传染性疾节置换术□物理抗凝直腿抬高,踝泵重要病筛查(乙型肝炎、丙型肝□术前禁食、禁饮运动医嘱炎、梅毒、艾滋病等)口术前抗菌药物□术后6〜12小时开始药物□胸部X线片(胸部CT)、心□术前准备抗凝(有禁忌者除外)□氨甲环酸带入手术室电图、下肢静脉彩色多普勒□镇痛药物超声临时医嘱□踝关节负重位X线片或双侧跟□酌情予镇吐药骨轴位、过伸过屈位、双下□酌情追加镇痛药肢全长位X线片□红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。