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全膝关节置换术加速康复临床路径年版2023
一、全膝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为类风湿性膝关节炎ICD-10M
06.906;原发性双侧膝关节病ICD-10M
17.000;原发性单侧膝关节病ICD-10M
17.101;创伤后双侧膝关节病ICD-10M
17.200;创伤后单侧膝关节病ICD-10M
17.301;继发性双侧膝关节病ICD-10M
17.400x001;继发性单侧膝关节病ICD-10M
17.501;膝关节退行性病变ICD-10M
17.900x002;双侧膝关节骨性关节病ICD-10M
17.900x003;单侧膝关节骨性关节病ICD-10M
17.900x004o拟行全膝关节置换术置换或不置换骸骨ICD-9-CM-
381.54o二诊断依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社,具体依据如下
1.病史长期反复膝关节疼痛,严重的膝关节功能障碍
2.查体有明确的与症状相符的体征,如明显的关节摩擦感,屈曲畸形,内、外翻畸形和关节活动受限
3.辅助检查患侧膝关节正侧位X线片,双下肢全长X线片,必要时做骸骨轴位X线片、CT及MRI检查,影像学表现与症状、体征相白、白介素-6有条件者□根据病情选择下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等□介绍病房环境、设施和设备□宣教、心理评估□随时观察患者病情变化□入院护理评估□疼痛评分VAS□术后心理与生活护理□疼痛评分VAS□手术前物品准备□麻醉清醒后指导患者逐渐喝主要护□皮肤清洁理工作□手术前心理护理水、进食口告知患者手术当日禁饮、禁食□疼痛评分VAS时间□指导术后患者进行功能锻炼口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因病情变
1.
1.
1.异记录
2.
2.
2.护士签名医师签名时间住院第17天(术后第16天)住院第28天(出院日)〜〜〜□上级医师查房,进行手术及伤口评估□上级医师查房□完成出院记录、出院证明书口完成常规病历书写□向患者讲明出院后的康复锻炼及注意口注意患者病情变化事项,如复诊的时间、地点,发生紧主要诊□注意患者观察生命体征急情况时的处理等疗工作□评估术后X线片□术后个体化多模式镇痛口指导完成主动伸、屈膝,下地扶助行器行走,上下床及日常生活功能锻炼长期医嘱出院医嘱□骨科护理常规□出院带药口今日出院□继续内科基础疾病用药和监测口抗凝(无禁忌情况下常规药物抗凝)口镇痛药临时医嘱口复查血常规、肝肾功能、血糖、电解质重要医□血糖复查膝关节正侧位X线片、双下肢嘱全长X线片□复查下肢静脉彩色多普勒超声(出院当天或前1天)口换药□其他特殊医嘱口疼痛评分(VAS)口随时观察患者情况□术后心理与生活护理口□指导患者办理出院手续疼痛评分(VAS)口指导患者功能锻炼□出院前宣教,告知门诊复诊时间主要护理工作□嘱出院后继续功能锻炼及注意事项□强调出院后预防感染□告知发生紧急情况时的处理口无口有,原因口无口有,原因病情变
1.
1.异记录
2.
2.护士签名医师签名符三治疗方案的选择及依据根据《临床诊疗指南骨科学分册》中华医学会编著,人民卫生出版社,具体依据如下
1.诊断明确,症状明显,保守治疗无效,严重影响患者的正常生活和活动
2.无以下手术禁忌证1快速破坏骨质的病变、神经性关节炎、股四头肌肌力小于3级或不能自主控制术侧肢体,以及快速进展的神经性疾病2身体存在活动性及隐匿性感染灶,感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753]执行3严重精神或认知障碍4恶性肿瘤晚期四标准住院日为28天〜五进入路径标准
1.第一诊断必须符合类风湿性膝关节炎ICD-10M
06.906;原发性双侧膝关节病ICD-10M
17.000;原发性单侧膝关节病ICD-10M
17.101;创伤后双侧膝关节病ICD-10M
17.200;创伤后单侧膝关节病ICD-10M
17.301;继发性双侧膝关节病ICD-10M
17.400x001;继发性单侧膝关节病ICD-10M
17.501;膝关节退行性病变ICD-10M
17.900x002;双侧膝关节骨性关节病ICD-10M
17.900x003;单侧膝关节骨性关节病ICD-10M
17.900x004的诊断编码
2.患者同时合并有基础疾病,但在住院期间不需要相应专科的特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行六术前准备住院第13天〜
1.患者教育与评估1向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险2康复管理教会患者手术肢体康复方法和心肺康复的方法3营养管理具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510763-767]执行4疼痛管理具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510739-745]执行5合并基础疾病评估具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-732]执行6精神或认知障碍评估具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510768-775]执行
2.必需的检查项目1血常规、尿常规、粪便常规+隐血2肝肾功能、电解质、血糖3术前凝血常规4血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征艾滋病、梅毒等]5血清炎性指标红细胞沉降率、C反应蛋白6手术侧膝关节正侧位X线片,双下肢全长X线片,必要时做膝关节CT三维重建检查7胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声
3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目1血气分析或肺功能检查2动态心电图3动态血压4心脏彩色多普勒超声5心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影6下肢动静脉彩色多普勒超声7下肢动脉CT造影8颈动脉彩色多普勒超声、颅脑MRI、磁共振血管成像9甲状腺/肾上腺皮质激素10骨密度测定
4.患者术前需达到的目标1精神食欲好,积极配合功能锻炼2血红蛋白三110g/L,白蛋白235g/L3股四头肌肌力3级以上4合并基础疾病控制良好,美国麻醉师协会分级ASA W3级5无下肢新发深静脉血栓,下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好,肢端无缺血6合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510726-7321执行
(七)手术日准备(住院第13天)〜
1.术前禁食、禁饮及输液具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)726-732]执行
2.预防性应用抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015)43号)执行
3.术前使用氨甲环酸于常规切皮前或松止血带前510分钟完成〜静脉滴注氨甲环酸20mg/kg,具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)733-738]执行
4.麻醉方式椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉
5.手术方式膝关节置换术(置换或不置换骸骨)
6.控制性降压具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)726-732]执行
7.止血带使用可选择性不使用止血带,具体参照《中国髓、膝关节置换术加速康复一一围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2016,9
(01)1-9]执行
8.术中导尿手术时间L5小时以内者可不导尿,具体参照《中国髓、膝关节置换术加速康复一一围术期管理策略专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2016,9
(01)1-9]执行
9.手术内植物人工膝关节假体(可包括骸骨假体)
10.预防手术部位感染具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)746-753]执行
11.手术切口并发症的预防具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)776-784]执行
12.术后当天康复锻炼具体参照《现代关节置换术加速康复与围术期管理》(人民卫生出版社,2017年)执行
(八)术后住院康复(住院第28天)〜
1.必需的检查项目
(1)术后影像学检查术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片,必要时做骸骨轴位X线片
(2)复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白
(3)出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声
2.术后处理
(1)抗菌药物常规选择第一代或第二代头抱菌素,术后预防性使用24小时,具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发[2015)43号)执行
(2)术后镇痛及镇静提倡预防性、多模式、个体化镇痛,具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,15
(10)739-745]执行
(3)术后康复锻炼麻醉清醒后即可开始,以主动伸膝肌力锻炼为主,尽早下地
(4)抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510754-762]执行5切口处理切口干燥无渗出者,可术后24小时以后再更换敷贴,具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510776-784]执行九出院准备住院第28天〜
1.出院标准1患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常2切口干燥,无红肿、硬结等感染征象3术侧膝关节主动伸直0或者-5以内,屈曲至少达到100o,能扶助行器自主下地行走4疼痛不严重,口服镇痛药可有效控制疼痛,不影响患者的睡眠和功能锻炼
2.出院医嘱及宣教1出院带药根据病情需要,带适当时间的药物2告知门诊复诊时间,嘱出院后继续进行功能锻炼3出院后继续抗凝,术后总的抗凝时间为1035天,术后〜23周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声〜4强调出院后感染预防,具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》[中华骨与关节外科杂志,2022,1510746-753]执行十变异及原因分析
1.围手术期并发症深静脉血栓形成、伤口感染、关节感染、神经血管损伤等,可造成住院时间延长
2.合并基础疾病合并基础疾病控制不佳或加重,如脑血管病或心血管病、糖尿病、高血压、血栓等,手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗,从而延长住院时间
3.手术方法不同术中根据患者年龄、膝关节功能障碍和畸形程度、骨质疏松程度手术方法不同,可能导致住院时间存在差异
二、全膝关节置换术加速康复临床路径表单适用对象第一诊断为类风湿性膝关节炎ICD-10M
06.906;原发性双侧膝关节病ICD-10M
17.000;原发性单侧膝关节病ICD-10M
17.101;创伤后双侧膝关节病ICD-10M
17.200;创伤后单侧膝关节病ICD-10M
17.301;继发性双侧膝关节病ICD-10M
17.400x001;继发性单侧膝关节病ICD-10M
17.501;膝关节退行性病变ICD-10M
17.900x002;双侧膝关节骨性关节病ICD-10M
17.900x003;单侧膝关节骨性关节病ICD-10Ml
7.900x004o拟行全膝关节置换术置换或不置换骸骨ICD-9-CM-
381.54o患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日28天〜时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第13天手术日〜□询问病史及体格检查口完成病□上级医师查房□手术历书写□完成术前准备与术前评估口□上级医师查房与术前评估完成术刖讨论,确定手术方□术前禁饮、禁食及输液必要时□初步确定手术方式和日期案□切皮前或松止血带前使用氨甲□进行功能量表评分□完成必要的相关科室会诊环酸禁忌者除外□指导患者进行功能训练□完成签署手术知情同意书、自□术中切口局部浸润麻醉和/或费用品协议书、输血同意书术后神经阻滞麻醉主要诊疗□向患者及家属讲解围术期注意□术后
3、
6、12小时可重复使用氨事项工作甲环酸□完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房和术后评估□向患者及家属交讲解手术过程及术后注意事项□指导患者进行功能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱口骨科护理常规□术后常规护理□骨科护理常规口患者既往基础用药临□一级护理临时医嘱时医嘱□心电监护□血常规、尿常规、粪便常规+□吸氧□术前医嘱明日全身或椎管隐血□抗菌药物□内麻醉下行全膝关节置换术□肝肾功能、电解质、血糖、凝□物理抗凝下肢静脉泵、弹力袜重要□术前禁食、禁饮血常规、血源传染性疾病筛等医□术前应用抗菌药物查乙型肝炎、丙型肝炎、梅嘱□术后6〜12小时开始药物抗凝毒、艾滋病等□术前准备有禁忌者除外□胸部X线片胸部Q、心电图、□氨甲环酸带入手术室□镇痛药物下肢静脉彩色多普勒超声临时医嘱□术侧膝关节正侧位X线片,□酌情应用镇吐药双下肢全长X线片有条件口酌情追加镇痛药者□红细胞沉降率、c反应蛋。