文本内容:
亲密关系暴力危险性评估量表1受暴人姓名性别年龄职业教育程度联系方式(手机)(住址)其它________________________________________________________________________量表填答每道题“是”或“否”,请打勾(填在右边栏内是否
1.对方经常监控你的日常生活(如跟踪、监听、检查手机、定位,等)
2.对方经常对你进行经济控制、限制人身自由等
3.对方威胁或使用暴力手段逼迫你分手或阻止你离开
4.对方曾对你使用危附性的工具(如刀、枪、棍、打火机等)
5.对方曾故意伤害你的性器官(下体、胸部或肛门)或对你性虐待
6.对方对家庭成员以外的人(朋友、同事、邻居等)也使用身体暴力
7.过去一年来,对方对你的身体暴力越来越严重(次数增加或程度加重)
8.对方曾威胁要杀你
9.你相信对方可能会杀你
10.对方曾威胁要自杀,或尝试要自杀
11.对方说过“要离婚或分开就一起死”或“要死一起死”此类话
12.对方目前一周四天以上都会喝醉
13.对方目前有吸毒行为
14.对方目前遇到重大压力事件(如经济、感情、亲属、健康、法律等方面)
15.对方常常会对你表示蔑视
16.你想过要自杀,或尝试过自杀以上答“有”的题计1分;答“否”的题不计分共计分1本量表由受害人填写,若受害人无能力填写问卷或有不清楚的地方,可由机构接待人员辅助填写此外,测试前要征得受害人知情同意,并承诺结果的保密榴U断题是否
(1)对方曾做出使你呼吸困难的行为(如勒脖子、压头入水、用枕头闷等)
(2)对方曾有除了使你呼吸困难的行为以外的其他明显的致命行为(如推下楼、灌毒药、泼硫酸、泼汽油、用车撞、开瓦斯等)
(3)你怀孕的时候他曾经动手打你(假如你未曾怀孕,请在此打钩口)0-10受暴人目前处境的自我主观评分0代表无安全顾虑,10分有极高安全顾虑请自己评分现场观察到的现象、接手人要注意的事项或该采取的措施、其他建议接待人员的主观评估、测试者对本测试还有哪些想说的话
1、自上次填写问卷以来,是否有机构或个人针对该家暴问题提供支持?如有,具体是哪些?2其它.自上次填写问卷以来,施暴者对您的态度和行为是否有比较明显的变化?如有,具体是什么?3填表(接访)人姓名联系电话填写日期主观评分含义不太危险有些危险颇危险非常危险20~34〜56〜78-10。