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文本内容:
陕西省中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月病类/病名代码内服方药□医术专长外治技术□近五年服务人数内服方药和外治技术同用□外治技术本人承诺推荐内容真实准确推荐医师签字年月日推荐医师承诺书一推荐医师姓名,身份证号,医师资格证书编号,医师执业证书编号,所在执业机构o符合《陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则暂行》和《陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名暂行规定》对推荐医师的要求本人自愿推荐,身份证号,参加年度陕西省中医医术确有专长考核并承诺1本人对被推荐人中医专长学习实践经历熟悉,评估其中医专长疗效确切,特此推荐2本人知晓《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本办法有关规定,在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任”本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任,推荐意见是我本人真实意见的表达,若推荐内容不实或推荐材料虚假,自愿接受相关处罚条款推荐医师签字:年月日(本承诺书签字由推荐医师在县区级现场审核阶段签署)粘贴页(推荐医师一身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件)推荐材料二姓名性别职称民族专业联系电话推荐医师身份证号码基本情况医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位(推荐意见至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等)推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确推荐医师签字:推荐医师承诺书二推荐医师姓名,身份证号,医师资格证书编号:,医师执业证书编号,所在执业机构o符合《陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则暂行》和《陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名暂行规定》对推荐医师的要求本人自愿推荐,身份证号,参加年度陕西省中医医术确有专长考核并承诺1本人对被推荐人中医专长学习实践经历熟悉,评估其中医专长疗效确切,特此推荐2本人知晓《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师,违反本办法有关规定,在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的,由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任”本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任,推荐意见是我本人真实意见的表达,若推荐内容不实或推荐材料虚假,自愿接受相关处罚条款个人学习经历推荐医师签字:年月日(本承诺书签字由推荐医师在县区级现场审核阶段签署)粘贴页(推荐医师二身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件)常用方剂常用方剂2及药物常用方剂3及药物常用方剂4及药物常用方剂5及药物常用方剂共方常用药物味(不少于50种),填入常用药物表,以备考核使用汇总是否有毒性药物口否,口是如有,填入有毒药物表,以备考核使用
(一)常用药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称2345167891011121314151617181920212223242526272829303132333435及药物363738394041424344454647484950
(二)有毒药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称12345678910现场辨识中药申报11121314151617181920解毒方法多年实践人员从事中医医术实践活动满五年证明(共3项)(说明
1、单纯多年实践人员,
(1)和
(2)项选填一项、
(3)项必填;
2、符合《陕西省省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(暂行)》第
十、
十一、十二条的多年实践人员仅需提供⑶项内容)
(1)县区级中医药主管部门证明兹证明同志,身份证号,年月至年月,在本辖区从事中医医术专长实践本单位熟知其中医专长实践经历该证明是我单位真实意见的表达,若证明内容不实或证明材料虚假,本单位自愿承担相应后果,接受法律法规规定的处罚特此证明经办人签字主要负责人签字联系电话单位(签章)年月日
(2)所在居委会、村委会证明兹证明同志,身份证号,年月至年月,在本辖区从事中医医术专长实践本单位熟知其中医专长实践经历该证明是我单位真实意见的表达,若证明内容不实或证明材料虚假,本单位自愿承担相应后果,接受法律法规规定的处罚特此证明经办人签字主要负责人签字联系电话单位(签章)年月日3至少十名患者推荐证明序号姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病就诊时间就诊信息获取途径同意推荐请签字手印口广告口介绍1口慕名口其他口广告口介绍2口慕名口其他口广告口介绍3口慕名口其他口广告口介绍4口慕名口其他口广告口介绍5口慕名口其他6口广告口介绍口慕名口其他口广告口介绍7口慕名口其他口广告口介绍8口慕名口其他口广告口介绍9口慕名口其他口广告口介绍10口慕名口其他(初审意见)县级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字(单位公章)年月日(复审意见)地市级中医药主管部门意见审核人签字医术实践经历中医医术传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等医术渊源单位负责人签字(单位公章)年月日(审定意见)省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字(单位公章)填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写
4.照片应为申请人近期免冠白底小二寸证件照片
5.文化程度填写申请人目前所取得的最高学历
6.工作单位没有工作单位者,填“无”
7.身份证号码二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证有效身份证明编号
8.医术实践地点应具体到XX省XX市XX县(区)XX乡(镇、街道)
9.医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围
10.近五年服务人数是指近五年内应用医术专长服务的人数n.医术渊源包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等
12.个人学习经历包括文化学习和医术学习经历
13.医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等
14.推荐医师基本情况需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书、职称证复印件
15.推荐医师意见包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等接触中医时间、学习或掌握的中医典籍、主要中医学术思想阐述等
1.医术的基本内容及特点描述4医术有效性
2.医术专长适应症或适用范围医术专长综述
3.医术安全性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例(至少需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料,以附件形式附后)本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果本人签字日期年月日本人有效身份证明粘贴页(二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证复印件及4张照片)推荐材料一姓名性别职称民族专业联系电话推存医师身份证号码基本情况医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位(推荐意见至少包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等)推荐医师意见。