文本内容:
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表姓名身份证号码个人电话个人学历毕业学校专业基本情专业技术职务任职时间执业级别况执业类别现工作单位单位电话本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠,如有不实之让,本人愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果承诺书签名年月日序号材料名称份数备注预审复核《医师资格认定申请审核表》原件及复1各1份复印件签字盖章并装订印件2《医师执业证书》原件及复印件各1份复印件签字盖章并装订3近期二寸免冠同底彩色相片2张装袋,注明单位、姓名4身份证复印件1份5登载遗失声明的报纸1份递交材毕业证原件及复印件(1998年6万6各1份料审核6日前取得的第一学历和最高学历)专业技术职务任职资格证书原件及复7各1份复印件签字盖章并装订印件专业技术职务任职文件原件及复印件8各1份复印件签字盖章并装订9专业技术职务评审表原件及复印件各1份复印件签字盖章并装订备注
1、一代和二代身份证信息不相符的,另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项(身份)信息变更证明
2、1-6项必须提供,7-9项至少需提供1项所在单位意见主管部门意见市(州)卫生计生委(局)意见负责人签名负责人签名负责人签名(单位公章)(单位公章)(单位公章)年月日年月日年月日省级卫生计生行政部门意见负责人签名年月日注所递交的审核材料均为认定时的原始材料。