协议-健康档案号博罗县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书参考样式

协议编号口口口口-口□□口健康档案号博罗县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（参考样式）（签约内容可自行增加）甲方卫生院热线电话家庭医生（团队）联系电话团队成员____________________________________________服务电话____________________________________________乙方（家庭成员代表人）______________________________家庭电话住址身份证号家庭成员人数家庭成员姓名关系参保是否1姓名关系参保是否

2.姓名关系参保是否

3.姓名关系参保是否4姓名关系参保是否

5..姓名关系参保是

6.姓名关系参保是7否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务，乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款

一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务签约服务包严格按照《博罗县家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表服务包价格（元）签服约务适个人支付包优惠服务内容合名对后金称医保自费象额居民居民为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括

1.为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容一免费2,为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常3000服务规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等包辖项目的健康体检及中医体质辨识服务区

3.为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以常住及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰居民围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测等

4.为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务

5.为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务

6.为严重精神障碍患者提供体格检查、随访评估等服务

7.为肺结核患者提供健康管理、转诊服务和随访服务

8.预约就诊服务通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务

9.《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容

1.免费服务包内容

2.免除一般诊疗费（3次以内/人/年）

3.健康咨询服务签约居民可获得签约医生的联系方式，通过电话/网络/面对面等方式向签约医生进行医疗服务、就医指导等咨询

4.个性化健康评估参考签约居民健康档案、体检结果等资料，在签约年度内为签约居民提供一次健康危险因素、健康状况等评估服务二辖基区本常

5.个性化健康管理计划签约居民在签约年度内获得一次签约医651535服住务居生为其制定的健康管理计划与措施，促进健康包民

6.预约就诊服务通过电话、网络等多种预约方式，为签约患者提供疾病诊疗和健康管理预约服务

7.转诊转介服务指引因病情需要的签约居民转到机构内其他科室就诊或通过转诊绿色通道，对诊断不明、疑难杂症、需要调整治疗方案或进一步检查的签约病人优先安排至本机构转诊网络内的综合（专科）医院进行针对性的诊治

8.健康教育服务签约居民可优先参与本机构开展的公众健康咨询、健康知识讲座、中医养生保健和个体户健康教育等健康教育活动，可优先获得各类健康教育资料L0-6岁儿童个性化服务包按基础服务包上增加听力筛查、健康指导（健康处方）、实验室检查（尿液分析、粪便常规、隐血试验）、口腔保健（防踽齿治疗）、药事服务（10次以下/人/年）等

2.孕产妇个性化服务包按基础服务包上增加辅助检查（血糖4次、肝功能1次、B超2次、妇科检查1次）、健康指导（产后营养指导、产后康复指导、盆底功能训练、会阴护理、运动处方、高危妊娠产后随访等各1次/年）三辖个

3.65岁以上老年人个性化服务包按基础服务包上增加健康指区性常化住导（常见老年疾病预防指导、意外伤害防范指导、运动咨询）、服居务民辅助检查（癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定各1次/年）、药事指包导（10次以下/人/年）

4.高血压患者个性化服务包按基础服务包上增加辅助检查（空腹血糖测定、尿液分析、肝功能十项、肾功能四项各1次/年）、药事指导（10次以下/人/年）、长处方

5.糖尿病患者个性化服务包按基础服务包上增加辅助检查（血糖测定、糖化血红蛋白测定各2次/年，尿液分析、肝功能十项、肾功能四项各1次/年）、药事指导（10次以下/人/年）、长处方1003065乙方自愿选择服务包，该服务包优惠后价格为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元，个人支付元乙方视自身需求自愿选择签约免费服务包或基本服务包或个性化服务包其中一种

二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务

三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关

四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作

五、有效期为年—月—日至一年—月―Ho协议有效期内，原则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用院协议内未尽的服务内容由双方协商解决

六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议如乙方提出改签，需签订新的协议；对于签约基本服务包或个性化服务包的，如需续约或改签其他服务包的，应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用

七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份本县医疗保险参保人签署本协议书时，应当选择家庭医生所在基层医疗卫生机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构

八、本协议未尽事宜，由双方协商解决甲方（签名并加盖公章）乙方签字年月曰年月曰解约时间____________________________________________解约原因____________________________________________甲方（签名并加盖公章）乙方签字年月曰年月曰监督投诉电话____________________。