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中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》住院病历书写质量评估标准被检查科室及负责人检查时间检查人得分缺陷内容扣分标准医疗信息未填写(指空白首页)单项推翻传染病漏报单项推翻病案首页血型或、、・书写错误单项推翻HBsAg HCV-Ab HIVAb主要诊断选择错误3分10无科主任、主(副主)任医师签字2医院感染未填2药物过敏未填写2不规范书与(指书与有欠缺、缺项、漏项)项1/无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)单项推翻入院记录未在24小时内完成单项推翻无主诉3主诉描述有缺陷2无现病史4现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2入院记录无既往史/家族史/个人史项1/无体格检查4分20体格检查记录有缺陷,遗漏标记性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无协助检查记录2无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)/项1首次病程未在患者入院后小时内完成单项推翻8首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗安排之一者单项推翻患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师或者科主任查房记病程记录单项推翻录医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项推翻50分24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项推翻对危重症者不按规定时间记录病程单项推翻疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项推翻抢救记录中无参与者的姓名及上级医师看法单项推翻、、漏填;HbsAg HCV-Ab HIV-Ab输血量未填或填写错误;抢救次数、抢救胜利次数未按实际状况填写;随诊、随诊期限未按实际状况填写;麻醉方式填错或漏填;切口愈合填错或漏填;手术操作名称漏填;手术操作名称填写有欠缺;手术时间填写错误或漏填;损伤和中毒的外部缘由未填写【入院记录】无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间是入院记录中重要的项目,不能遗漏主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不精确、模糊其词,主要症状(或体征)的持续时间不精确无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间依次书写是入院记录中不行缺少的项目现病史描述有缺陷这一条包括;、对患者本次发病诱因、病情演化过程、主要症状特点叙述不清、不精确;
1、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般状况的变更记述不2清晰;、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;
3、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况;
4、病史简洁者描述不具体、病史困难者记录欠条理性、主线不清5主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征刚好间等内容不一样无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录,不得缺少其中任何一项无体格检查是入院记录中不行缺少的项目,应当依据系统循序进行书写体格检查记录有缺陷,遗漏标记性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应依据临床实际状况照实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合不得遗漏或臆造体征无协助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期,如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称无专科检查专科检查应当依据专科须要记录专科特别状况,不得遗漏及空项专科检查记录有缺陷专科检查应当依据专科须要记录专科特别状况,并留意查体精确、与临床实际相符合,避开前后冲突无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况综合分析所作出的诊断不得遗漏书写初步诊断时应当主次分明,留意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称可运用通用的外文缩写,无正式中文译名的疾病名称可以运用外文缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后仔细签写全名,留意清晰可认主治医师应刚好书写确定诊断,按主要诊断选择的原则书写,要求清晰、精确并签写全名及确诊日期不规范书写这一项内容中包括入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣分如1患者一般项目填写有欠缺,包括项目不全或不精确;既往史/家族史/个人史记录简洁、不精确、有遗漏或其他欠缺;体格检查依次颠倒、表格病历某些项目有遗漏;专科检查记录有欠缺;协助检查有缺项,如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不精确等;其他入院记录中所含项目(以上没有列出的内容)的书写不具体、空项、漏项等欠缺【病程记录】对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者,至少天记一次病程记录5无阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗状况作一总结每月应有一次病情小结术前探讨、转科记录及交接班记录可代替阶段小结治疗或检查不当治疗不当包括滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异样表现或检查结果治疗不刚好,延误病情等等检查不当包括检查目的不明确、未依据患者病情刚好做相应的检查或阳性结果未刚好复查而延误病情等等病情变更时无分析、推断、处理及结果患者出现病情变更时病程记录中未记录具体变更状况、病情变更的缘由及实行相应措施等或实行了相应的措施而没有记录检查结果异样无分析、推断、处理的记录对异样的检查或化验结果在病程记录中未能刚好分析缘由,亦无处理看法重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案,或对诊断及预后有意义的治疗,在病程记录中未能描述或记录简洁,不能体现治疗的意义未对治疗中变更的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改缘由,或实行其他治疗方式的依据无上级医师常规查房记录上级医师应依据患者病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应依据不同患者的病情进行重点分析,不行仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房看法,三级医院的上级医师查房应体现教学意识,副主任医师以上医师查房应有国内外新进展无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)会诊记录(含会诊看法)是指患者在住院期间须要其他科室或其他医疗机构帮助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录为另页表格书写,请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊看法及执行会诊看法的状况请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些缘由要求出院、或放弃抢救及治疗必需在当天的病程中具体记录患者或其托付的直系亲属的看法及要求,并由患者本人签字患者本人无行为实力者可由其直系亲属为代理人签字操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,肾脏活检、各类插管等操作必需在操作当天的病程中具体记录操作前的打算、操作过程、结果及患者一般状况、术后留意事项等无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及留意事项等等无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前(未实施麻醉前)查看患者,留意患者一般状况、精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中留意事项等等无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者,检查患者一般状况、精神状态,了解病变部位及拟施手术名称,确定麻醉方式留意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中留意事项等等须具体记录麻醉师应于患者术后检查患者一般状况,包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等并具体记录手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括手术记录不为手术者书写并且术者未签字;术中所见描述不具体;手术过程、切除组织、术中处理记录不清;送检标本多数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体无术后首次病程记录是参与手术的医师在患者术后即完成的病程记录,应另页书写术后3天内无上级医师或术者查房记录手术者于患者术后天(或至少天内)应查看患者,天内应有上级医师查房记录133术后3天内无连续病程记录经治医师应于患者术后连续天每天至少次记录有关患者术后状况的病程记录31缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录,应记录患者出院时的症状、体征、重要的协助检查结果及出院留意事项缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的看法不规范书写这一条是指病程记录中除上述状况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写如首次病程中“病例特点”描述不精确、不具体或罗嗦等;诊断依据简洁或重点依据不足;鉴别诊断之鉴别点不明确;治疗安排简洁;病程记录简洁,病情变更记录不具体或重点不突出等;对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够;对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不具体或有欠缺;会诊记录有欠缺;病程记录反映会诊看法及执行状况有欠缺;上级医师查房看法记录简洁、不精确或书写不规范等;交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺;操作记录简洁或不完整、不规范等;术前小结书写格式不正确或内容简洁;术前探讨书写格式不正确或记录不全等;麻醉记录欠缺;手术记录描述不清、缺项等;抢救记录有欠缺;术后首次记录不具体或记录有欠缺【出院(死亡)记录】出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结,应在患者出院前完成其中诊疗经过是出院记录的重要内容无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归状况在出院记录中“出院状况”一栏中具体记录,可以供其他医师参考死亡记录中未写明死亡缘由记录患者主要死亡缘由死亡记录中应简要分析、死亡记录中死亡时间不具体,或与医嘱、体温单时间不符死亡时间应具体到分钟,须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合无出院医嘱患者出院后接着治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后留意事项应具体、具体地在出院医嘱中交代清晰,以便患者院外接着治疗及后期的病情复原不规范书写这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣分如1缺入院时主要症状;缺入院诊断;缺协助检查结果;治疗经过不具体(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等);出院时病人的症状和体征记录有欠缺;缺出院(死亡)诊断;出院(死亡)诊断填写有欠缺;出院带药不具体(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间);出院记录缺医师签名;出院(死亡)记录缺项或内容不全;出院记录中其他项目书写欠缺,如患者一般状况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等;死亡记录中抢救及治疗经过内容简洁、不具体及其他欠缺;死亡探讨记录内容简洁、缺项或探讨无重点及其他欠缺;死亡探讨项目不全如缺记录期等R【协助检查与医嘱】医嘱(护理级别)与病情不符是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符,如患者痊愈出院,而长期医嘱为一级或特级护理,未停病重病危;又如患者死亡时,医嘱仍是一般护理未下病危及病重检查报告单与医嘱或病程不吻合者患者应依据医嘱进行各项检查,并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果因此,患者的检查报告单与医嘱、病程记录必需符合不规范书写这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣分如1住院超过小时缺血尿常规化验结果;48病历中已记录某项化验检查结果,缺化验检查结果报告单;报告单、化验单粘贴不规范,不整齐或未按要求做标记;送检单填写有欠缺;协助检查报告单书写错【书写基本要求】病历不整齐(严峻污迹、页面破损)病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整齐字迹潦草,不易分辨各级医师的病历书写或签名应当文字工整,字迹清晰,可以分辨未按规定运用兰黑墨水书写病历书写应当运用蓝黑墨水,复写病历可运用蓝黑色油水的圆珠笔不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣分1不规范书写此项是指病历书写中出现的其它(以上未涉及到的)问题、欠缺和不规范用语如病历中字迹潦草可以分辨;病历中有错别字;病历续页缺姓名、住院号、页码号;医师签名不全;医学术语不规范;药物剂量单位书写不精确;医嘱书写漏项(手术、操作、治疗、检查等);各种协助检查结果抄写有欠缺无特别检查、特别治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项推翻中等以上手术无术前探讨记录单项推翻新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项推翻无麻醉记录单项推翻手术记录未在术后24小时内完成单项推翻无手术记录单项推翻植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项推翻无死亡抢救记录单项推翻抢救记录未在抢救后小时内完成单项推翻6缺死者家属同意尸检的看法及签字记录单项推翻对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3无阶段小结3缺陷内容扣分标准治疗或检查不当3病情变更时无分析、推断、处理及结果3检查结果异样无分析,推断,处理的记录2重要治疗未做记录或记录有缺陷2未对治疗中变更的药物、治疗方式进行说明2无上级医师常规查房记录3上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)2自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5操作无记录5无术前小结记录5无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3无术后首次病程记录5无手术前术者查看患者的病程记录5术后三天内无上级医师或术者查房记录3术后三天内无连续病程记录3缺出院刖•天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2不规范书与(指书写有欠缺、缺项、漏项)项1/缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录单项推翻无死亡探讨记录单项推翻产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符单项推翻出院记录出院记录无主要诊疗经过的内容410分无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符2死亡记录中未写明死亡缘由2不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)项1/缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告单项推翻协助检查及医嘱(护理级别)与病情不符2检查报告单与医嘱或病程不吻合者2医嘱分5不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)/项1病历中摹仿或替他人签名单项推翻缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整单项推翻书写基本要求涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项推翻病历不整齐(严峻污迹、页面破损)2分5字迹潦草、不易分辨3未按规定运用蓝黑墨水书写2不规范书写项1/《住院病历书写质量评估标准》说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与,历经多年的实践、沟通、沟通和探讨,编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的看法,并做了多次的补充和修改,使本《评估标准》具有肯定的科学性、代表性和权威性它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等现将本《评估标准》简要介绍如下
一、《评估标准》的制定原则、严格执行法律法规
1、遵循医学伦理
2、培育临床医师的临床思维3
二、《评估标准》的特点、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任
1、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接
2、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性3
三、《评估标准》的设计、评估规则1()单项推翻1将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项推翻的内容,使各级医师真正相识到病历书写在这些方面是不行以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度单项推翻仅作为对一份不合格病历惩罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事务的依法处理,仅限于对行业内部的管理()重要项目2有些项目的缺陷干脆影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培育,甚至对社会带来不良后果,可能由此担当法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任在出现这些缺陷时,将在惩罚中占有相当的权重以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视()非规范化书写3这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不精确有损于医院管理的严谨性和科学性因此,凡是病历中要求的项目必需仔细精确填写,不得空项、漏项在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现为避开内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是便利质量监控医师操作、结构设计2依据病历的基本书写依次而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理内容包括、住院首页
1、入院记录2病程记录3^、手术记录
4、出院记录5
四、操作程序
(一)住院病历评估标准设百分制进行评价
(二)用于住院病历环节质量评估时、先用单项推翻的方法进行筛选,如病历中存在单项推翻所列项目之一者,为不合1格病历,不再进行病历质量评分、经单项推翻筛选合格的病历,依据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以2扣分,扣分>分为不合格病历25
(三)用于住院病历终末质量评估时、先用单项推翻的方法进行筛选,如病历中存在单项推翻所列项目之一者,为不合1格病历,不再进行病历质量评分、经单项推翻筛选合格的病历,依据评估标准进行质量评分
2、对每一书写项目的扣分实行累加的计分方法,最高不得超过本书写项目的总分值3如病程记录部分总分值分,在病程记录部分扣分累计最高应为分,不得超过5050该分数、总分值为分,分为合格病历;<分为不合格病历410027575
五、各项说明
(一)单项推翻将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项推翻的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必需做到单项推翻仅作为对一份不合格病历惩罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页)系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师精确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现其次条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中具体填写第三条血型、HBsAg、HCV-Ab HIV・Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV・Ab、HIV・Ab的结果精确填写在首页血型、、、一栏中,不得有误HBsAg HCV-Ab HIV-Ab第四条无入院记录入院记录内容包括患者一般状况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、协助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等须在患者入院小时内由住院医师完成入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习24的医师不得替代住院医师书写的入院记录第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未24完成入院记录,为单项推翻第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师8未完成病历书写,应为单项推翻第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗安排之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗安排应逐项记录,不得缺少四项中任何一项第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院小时内须有主治医师的首次查房记录,入院小时内应有副主任以上职4872称医师的首次查房记录第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后(即交班后)小时内完成24第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间须要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后小时内完成转入记录24第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应依据病情变更随时记录病程,至少每天记录一次病程第十二条疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺当的病例,必需有科主任或主(副主)任医师的查房记录,或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例探讨记录第十三条抢救记录中无参与者的姓名及上级医师看法抢救记录中须具体记录参与抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、耿称,还须记录抢救、治疗看法第十四条无特别检查、特别治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特别检查、特别治疗,有创检查、操作前,应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为实力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当由其托付的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字特别检查、特别治疗是指以下四种状况之
一、有肯定危急性,可能产生不良后果的检查和治疗;
1、由于患者体质特别或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危急的检查和治疗;
2、临床试验性检查和治疗;
3、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗4当患者须要作以上检查和治疗时必需填写知情同意书第十五条中等以上手术无术前探讨记录因患者病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前探讨各个科室的中等以上手术应在医务处(科)备案第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必需有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,运用《麻醉记录单》记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后小时内完成,由手术者书写特别状况下由第一助手书24写时,应有手术者签名第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发觉及处理等的特别记录,手术记录应当另页书写其次十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料(包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等)于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中其次十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录,如患者或家属放弃抢救,应将临终治疗状况及患者或家属的看法以及在场的上级医师看法具体记录,并要求患者或家属签字其次十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者,未能刚好书写病历的,应当在抢救结束后小时内据实补记,6并加以注明其次十三条缺死者家属同意尸检的看法及签字患者死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后小48时内进行尸解,病程记录中应记录死者家属同意尸解的看法并由死者直系亲属签字其次十四条缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结,内容包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,内容包括入院日期、死亡日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演化、抢救经过)死亡缘由、死亡诊断等记录死亡时间应当具体到分出院记录应在患者出院前完成,死亡记录应在患者死亡后小时内完成24其次十五条无死亡探讨记录死亡探讨记录应在患者死亡后一周内完成其次十六条产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必需有新生儿出院记录,并有新生儿脚印留意分娩记录与婴儿记录中的性别一样,精确无误其次十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的协助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间依次分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相符尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不行遗漏尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、、肝功HIV其次十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当依据规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必需由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字其次十九条缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一,能够反映患者住院期间病情变更的客观过程依据《医疗事故处理条例》有关规定,患者可以复印护理记录因此,护理记录是不行缺少的病历应按规定依次排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误计算机书写病历须按依次打印,字体应为黑色仿宋体五号字,每次病程记录书写后须有书写者的手工签名,长期、临时医嘱单中必需有医师、护士手工签名各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名
(二)、其他问题【病案首页】主要诊断选择错误指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断,填写错误主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病无科主任、主(副主)任医师签字病案首页中科主任、主(副主)任医师一栏应刚好填写医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页医院感染名称‘一栏中将医院感染名称精确填写药物过敏未填写一患者有药物过敏史,应在首页‘药物过敏一栏中填写过敏药物的具体名称不规范书写此项涵盖内容较广,包括首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等,每处扣分如门(急)诊诊断填写错误或漏填;1入院诊断填写错误或漏填;出院诊断有缺陷、不准确;出院诊断名称填写不全或主次错位;诊断符合状况未按实际状况填写;入院状况填写错误或漏填;出院状况填写错误或漏填;有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全;。