疫情防控承诺书

疫情防控承诺书姓名身份证号现居住地目的地详细地址返程日期天内是否离开临汾14返程是否经过中高风险地区（）是（）否（）是（）否（若选是则转至右侧）返程交通方式（）飞机（班次）（）火车（班次）（）汽车（发车时间）（）自驾（）其他_________________________________本人天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者（）是（）14否本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及集中隔离期未满的密切接触者（）是（）否本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史（）是（）否本人天内有无以下情况14（）发热（）咳嗽（）流涕（）咽痛（）咳痰（）胸痛（）肌肉酸痛（）关节痛（）气促（）腹泻（）无上述症状以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（）内打“4”本人承诺以上提供的资料真实准确如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任承诺人（签字）日期:。