断路器检测委托书

断路器检测委托书委托单位项目账号工程名称工程部位委托人签名联系电话委托日期见证单位见证人签名施工单位口退还口留样口余样处理工程地址无需退还口自取口邮报告份数检测类别口委托检测口见证取样检测口其他检测报告寄断路器名称规格型号生产厂家组数□GB/T

10963.1-2020口其他判定依据检测参数检测依据口标志□GB/T

10963.1-2020口其他口脱扣性能口GB/T

10963.1-2020口其他口机械与电气寿命口GB/T

10963.1-2020口其他口耐非正常热和耐燃口GB/T

10963.1-2020口其他口GB/T

10963.1-2020口其他口温升口耐热口GB/T

10963.1-2020口其他口28天试验口GB/T

10963.1-2020口其他口GB/T

10963.1-2020口其他口介电性能样品须附资

1、产品类检测须附出厂合格证、有效期内出厂检验报告复印件；料

2、有特殊要求的检测须附说明材料及申请书（盖委托单位公章）委托编号检测编号确认人样品来源口客户送样口见证取样口其他样品状态外观口完好备注委托方我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用双方承诺检测单位我方保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负贲；对委托方提供的检测样品和技术资料保密对委托方所填写的委托检测产品及参数予以确认、双划线以上由委托方填写请在有的地方划或或不填写」「代表选择，或不填写代表不选择本委1J XX托单一•式两份，委托方一份，检测公司一•份；、本委托单由委托方委托人、见证人和检测方确认人签字或盖章生效本委托单如不够填写，可另附页，另说明2附页必须经木委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效、送检类型的检测，其检测数据及结论仅对收到的样品负责

3、对检测报告，如有异议，自检测报告发出之日起日内，向我公司提出，逾期不予受理415联系电话地址号栋层号41311。