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文本内容:
颅骨良性肿瘤临床路径(县级医院2012年版)
一、颅骨良性肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象第一诊断为颅骨良性肿瘤(ICD-10D
16.4)行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(ICD-9-CM-
302.04-
02.6)o
(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)等
1.临床表现
(1)病史病程较长,常偶然发现;
(2)无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块;
(3)部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲、癫痫发作等;
(4)极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现,如头痛、恶心、呕吐、视物模糊等;
(5)部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状,如眼球运动障碍、面部感觉减退、听力减退等
2.辅助检查
(1)头颅CT扫描(加骨窗像检查)表现为骨质增生或破坏;如侵犯颅底,必要时可行三维CT检查或冠状位扫描;
(2)X线平片检查可表现为骨质增生或骨质破坏;
(3)MRI检查可了解肿瘤侵入颅内程度
(三)选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)等
1.对于肿瘤较大而影响外观、内生型肿瘤出现颅压高或局灶性症状者应当行颅骨肿瘤切除术术式包括单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术2,手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察
(四)标准住院日为天W14
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10D
16.4颅骨良性肿瘤疾病编码
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
(六)术前准备天
21.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)胸部X线平片、心电图;
(4)头颅CT扫描(含骨窗像)
2.根据患者病情,可选择的检查项目头颅X线平片、MRI、DSA、心肺功能评估(年龄>65岁者)
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机L抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发
(2004)285号)选择用药建议使用第
一、二代头泡菌素,头抱曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物
(1)推荐使用头泡唾林钠肌内或静脉注射
①成人
0.5gTg/次,一日2-3次;
②儿童一日量为20-30mg/Kg体重,分3-4次给药;
③对本药或其他头泡菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
④使用本药前须进行皮试
(2)推荐头苑味辛钠肌内或静脉注射
①成人次,一日三次;
②儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg,分3-4次给予;
③肾功能不全患者按照肌酎清除率制订给药方案肌酎清除率>20ml/min者,每日3次,每次
0.75T.5g;肌酎清除率10-20ml/niin患者,每次
0.75g,一日2次;肌酎清除率GOml/min患者,每次
0.75g,一日1次;
④对本药或其他头泡菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
⑤使用本药前须进行皮试
(3)推荐头抱曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注
①成人1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
②儿童儿童用量一般按成人量的1/2给予;
③对本药或其他头抱菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用
2.预防性用抗菌药物,时间为术前
0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时
(八)手术日为入院第天3-5L麻醉方式局部麻醉或全身麻醉2,手术方式单纯颅骨肿瘤切除术、颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术(颅骨缺损大于3cm直径时)
3.手术内置物颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料等
4.术中用药抗菌药物、脱水药
5.输血根据手术失血情况决定
(九)术后住院恢复天7-101,必须复查的检查项目头颅CT;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质
2.根据患者病情,可考虑选择的复查项目头颅MRI3,术后用药抗菌药物、脱水药、激素,根据病情可用抗癫痫药等
(十)出院标准
1.患者病情稳定,生命体征平稳,体温正常,手术切口愈合良好
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症
(十一)变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,严重者需要再次行开颅手术,导致住院时间延长,费用增加
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长,费用增加
3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长
(十二)参考费用标准元800075000
二、颅骨良性肿瘤临床路径表单适用对象第一诊断为颅骨良性肿瘤ICD-10D
16.4行单纯颅骨肿瘤切除术或颅骨肿瘤切除术加一期颅骨成形术ICD^QI-
302.01-
02.6患者姓名性别—年龄―门诊号住院号住院日期年月日出院日期________年月日标准住院日W14天时间住院第1日住院第2日住院第3日(手术日)□病史采集,体格检查,完成病□术前相关检查□全麻下颅骨肿瘤切除术主历书写□完善术前准备□临床观察神经系统功能情要□术前相关检查□向患者和/或家属交代病情,签况诊□上级医师查看患者,制定治疗署手术知情同意书□完成手术记录及术后记录疗方案,完善术前准备□安排次日手术工□有引流者观察引流性状及作引流量长期医嘱长期医嘱长期医嘱□二级护理□二级护理□一级护理□术前禁食水□手术当天禁食水□补液治疗临时医嘱临时医嘱临时医嘱重点□血常规、凝血功能、肝肾功、□备皮□术中用抗菌药物医嘱电解质、血糖,感染性疾病□抗菌药物皮试筛查□头颅CT扫描□心电图、胸部X光片□必要时行MRI及头部X线平片检查□入院护理评估及宣教□观察患者一般状况及神经系统□观察患者一般状况及神经系□观察患者一般状况及神经状况统状况系统状况□手术前宣教□观察记录患者神志、瞳孔、生要□完成术前准备命体征及手术切口敷料情况□遵医嘱完成化验检查理□完成护理记录□观察引流液性状及记量作□完成首次护理记录□遵医嘱给药并观察用药后反主护应工□预防并发症护理□心理护理及基础护理□完成护理记录情□无口有,原因□无口有,原因异变□无口有,原因
1.录
1.
1.记
2.病
2.
2.护士签名医师签名时间住院第4日(术后第1天)住院第5日(术后第2天)住院第6日(术后第3天)□临床观察神经系统功能情况□临床观察神经系统功能情况□临床观察神经系统功能情况口切口换药、观察切口情况□观察切口敷料情况□观察切口敷料情况□有引流者观察引流液性状及□对CT复查结果进行评估口完成病程记录主引流量,根据病情拔除引流口完成病程记录□停补液治疗要管诊□完成病程记录疗工作长期医嘱长期医嘱长期医嘱□一级护理□一级护理□术后普食□术后半流食□一级护理重□术后流食点□抗菌药物□停用抗菌药物,有引流者延长临时医嘱医抗菌药物使用□复查血常规、肝肾功能、凝□补液治疗临时医嘱喔□补液治疗血功能□头卢页CT□观察患者一般状况及神经系□观察患者一般状况及神经系统□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况功能恢玛情况统功能情况□观察记录患者神志、瞳孔、生□观察记录患者神志、瞳孔、生□观察记录患者神志、瞳孔、命体征及手术切口敷料情况命体征及手术切口敷料情况生命体征及手术切口敷料□观察引流液性状及记量□观察引流液性状及记量情况□遵医嘱给药井观察用药后反□遵医嘱给药并观察用药后反应□遵医嘱给药并观察用药后反主要护应□预防并发症护理应理工作□预防并发症护理□心理护理及基础护理□遵医嘱完成化验检查□心理护理及基础护理□协助患者床1肢体活动□预防并发症护理□协助患者床上肢体活动□完成护理记录□心理护理及基础护理□完成护理记录□协助患者床.卜.肢体活动□进行术后宣教及用药指导□完成护理记录口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因病情变
1.
1.
1.异记录
2.
2.
2.土名医师签名住院第1074日(术后第时间住院第7日(术后第4天)住院第8日(术后第5天)住院第9日(术后第6天)770天)□临床观察神经系统功能□临床观察神经系统功能情□临床观察神经系统功能□根据切I」情况予以拆情况况情况线或延期门诊拆线□完成病程记录□切口换药,观察切口情况□查看化验结果□确定患者能否出院□完成病程记录□完成病程记录□向患者交代出院注意主要□复查头颅CT事项、复查日期诊□通知出院处疗□开出院诊断书工□完成需院记录作长期医嘱长期医嘱长期医嘱□通知出院□普食□普食□普食□一级或二级护理□二级护理□三级护理重点医嘱□头颅CT□观察患者一般状况及切□观察患者一般状况及切口□观察患者一般状况及切□完成出院指导口情况情况口情况□帮助患者办理出院□观察神经系统功能情况□观察神经系统功能情况□观察神经系统功能情况手续□预防并发症护理□预防并发症护理□预防并发症护理□心理护理及基础护理□心理护理及基础护理□心理护理及基础护理□协助患者F床活动□协助患者下床活动□进行出院指导主要□患者下床活动护理工作情口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因口无口有,原因异变录
1.
1.
1.
1.记病
2.
2.
2.
2.土名医师签名。