文本内容:
附件4湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别险种迎工医保口城乡居民所选定点机申报病种构工作单位或家庭住址身份证件号码联系电话
1、完整填写《湖北省荆州市门诊慢特病病种待遇认定申请表》一份;
2、本人身份证或社会保障卡复印件;门诊重症慢性病申报资
3、二级及以上医疗机构出院小结或近两年门诊病历资料(盖章)及疾病相关料的阳性检查结果(盖章);
4、使用医保特殊药品的须提供相关专科医保责任医师的门诊处方和阳性检查结果,均加盖医院医保科公章以下内容由临床医师填写病情简述临床医师签字门诊用药药品名称:规格用法月总计量临床诊断医院医保科意见科主任签字年月日年月日经办机构:经办人:负责人:。