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江苏省建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复优秀项目评价申请书单位名称（加盖公章）______________________________________________联系地址_________________________________________________________法定代表人职务手机办公电话电子信箱_____________________联系人职务手机办公电话电子信箱申报业务类型:填表日期年月日
一、技术人员（含项目负责人）情况表表
1.技术人员职称表职（执）业资格证书名称、编号及姓名职称身份证号学位颁证时间、有效期专业名称（与毕业证一致）工作经验涉及的业务类型（可多项）XX编号2022XXXXXX,2010年1范例高级工程师111111硕士环境工程调查评价、XXXX月1FI,长期有效（截止时间）注
1.请填写与本次申报工作相关的技术人员信息，每位人员的从业情况请在表2中体现
2.如是技术负责人/项目负责人/审核人/注册建造师请加粗黑体格式填写表
2.技术人员从业经历表姓名相关业务工作经历年限主持过的相关项目参与过的相关项目参加过的相关培训其他从业经历证明注各技术人员需至少提供一份满足年限要求的从业经历证明材料（主持或参与相关项目的，请提供项目合同、项目组员任用通知、报告封面、责任页等证明材料；参加相关培训的，请提供培训通知、参会回执或本人完成培训的其他结业证明材料）
2.1XXX身份证、毕业证、职称证（XX类XX职称）、其他资质证书、在职证明材料
二、各申报类别技术人员身份证、毕业证、职称证等材料（社保缴费证明）、从业经历证明
2.2XXX身份证、毕业证、职称证（XX类XX职称）、其他资质证书、在职证明材料（社保缴费证明）、从业经历证明
2.3XXX身份证、毕业证、职称证（XX类XX职称）、其他资质证书、在职证明材料（社保缴费证明）、从业经历证明（按顺序从
2.1开始粘贴证明材料）江苏省建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复优秀项目评价申请书第二册业绩证明材料申报业务类型单位名称（加盖公章）申请时间、申报项目情况表各项目证明材料
二、
①、（项目编号）项目名称（如
3.1XXXX地块修复方案编制项目）
②、（项目编号）项目名称（如
3.2XXXX地块修复方案编制项目）
③、（项目编号）项目名称（如
3.3XXXX地块修复方案编制项目）
一、申报项目情况表表（申报类别）相关项目业绩信息表3（项H编号）项目名称项目负责人项目所在地项目起止时间污染类型项目金额项目规模业主（或委托）单位项目简介完成项目专家意见是否开展，是否通过，是否提供完成项目主管部门意见是否提供，签发部门，何种材料项目荣誉（项目编号）项目名称项目负责人项目所在地项目起止时间污染类型项目金额项目规模业主（或委托）单位项目简介完成项目专家意见是否开展，是否通过，是否提供完成项目主管部门意见是否提供，签发部门，何种材料项目荣誉（项目编号）项目名称项目负责人项目所在地项目起止时间污染类型项目金额项目规模业主（或委托）单位项目简介完成项目专家意见是否开展，是否通过，是否提供完成项目主管部门意见是否提供，签发部门，何种材料项目荣誉注申报项目要求参考《优秀项目评价申请基本条件及材料要求》，并根据《优秀项目1:评价申请基本条件及材料要求》，在“各项目证明材料”中提供佐证材料注调查评价类项目编号依次为、、；风险评估类项目编号依次为、、；2L
11.
21.
32.
12.
22.3方案编制类项目编号依次为、、；工程施工类项目编号依次为、；环境监
3.
13.
23.
34.
14.2理类项目编号依次为、、；效果评估类项目编号依次为、、
5.
15.
25.
36.
16.
26.3
二、各项目证明材料
①、项目编号项目名称如
3.1XXXX地块修复方案编制项目1中标通知书2合同协议书3专家评审意见/主管部门意见备案复函/各类验收证明4荣誉材料5正式报告及其附件备案稿
②、项目编号项目名称如
3.2XXXX地块修复方案编制项目1中标通知书2合同协议书3专家评审意见/主管部门意见备案复函/各类验收证明4荣誉材料5正式报告及其附件备案稿
③、项目编号项目名称如
3.3XXXX地块修复方案编制项目1中标通知书2合同协议书3专家评审意见/主管部门意见备案复函/各类验收证明4荣誉材料5正式报告及其附件备案稿说明
1、如有其他佐证材料可自行编辑此页目录；
2、每个正式报告及其附件备案稿如页数较多建议单独打印装订报送；
3、每类业务类型请单独编辑打印装订“第二册”填写与报送须知
1.填写申请书应确保所填资料真实准确
2.申请书内容不含子公司或控股公司，单位如有子公司或控股公司，每个子公司或控股公司均应单独填写申请表，按属地原则自行报送
3.本申请书及证明材料的纸质版和电子版均应提交，二者内容须保持一致若不一致，以证明材料为准电子版请提供和两个版本WORD PDF
4.表中要求加盖公章部分，纸质版请加盖单位红章，电子版有无公章均可
5.纸质版材料共分2份装订，第一份为优秀项目评价申请书（包含企业情况材料与技术人员材料），第二份为业绩证明材料（如申报业务类型有2项，两项业务类型材料需分开装订，此时共报送3份材料）
6.收件地址及邮箱南京市建邺区云龙山路75号北楼7层，陈璐，，邮件主题标明“江苏省建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复优秀项目评价”字样
一、企业情况材料目录
一、申请单位基本情况表
二、法人资格证明（附营业执照）
三、工作场所证明
四、质量管理体系认证证书
五、单位章程或管理制度
六、其他可以证明从业单位能力的材料（资质证书、专利、奖项等）
七、无不良行为记录承诺
八、诚信承诺书
一、申请单位基本情况表单位名称通讯地址法定代表人职务办公电话手机邮箱联系人职务办公电话手机邮箱网址/公众号名称单位类型职工总数高级职称人数中级职称人数成立日期本行业从业日期初级职称人数单位主营业务拟申请从业类型（可多选）（在□调查评价□风险评估□方案编制□工程施工口环境监理口效果评估口内打J）营业执照注册号注册资金（大写）单位简介（1500字以内，请主要从企业历史沿革，何时开展工程实施业务、主要项目业绩及建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复从业成果等方面进行介绍）
二、法人资格证明（附营业执照）
三、工作场所证明
四、质量管理体系认证证书
五、单位章程或管理制度
六、其他可以证明从业单位能力的材料（资质证书、专利、奖项等）
七、无不良行为记录承诺本单位于2020年1月1日至今，无不良记录，如若不符，愿承担相关责任特此承诺！单位名称（加盖公章）单位地址电话日期
八、诚信承诺书诚信承诺书我单位自愿提交《江苏省建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复优秀项目评价申请表》和相关材料，承诺所提供的情况表和相关材料均真实、有效，有关内容不涉及国家秘密和商业秘密，并遵守《江苏省建设用地土壤污染状况调查评估和治理修复优秀项目评价管理办法（试行）》的有关规定法定代表人（签字）单位名称（加盖公章）日期:
二、技术人员材料目录
一、技术人员（含项目负责人）情况表
二、各申报类别技术人员身份证、毕业证、职称证等材料。
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