广西中医药大学实验动物福利伦理审查申请表

广西中医药大学实验动物福利伦理审查申请表申请日期（Date）年月日

一、审查申请基本情况课题名称Protocol Title拟实验时间项目来源Period ofFundSourceProtocol申请人姓名职称/学位电话Applicant Title/Degree Tel院系（部门）邮箱EmailDepartment电话职称/学位课题负责人PrincipleInvestigator Title/DegreeTel院系（部门）邮箱EmailDepartment姓名Name职称/学位培训证号联系电话动物实验操作人员Title/Degree AnimalUser PermitNo.TelephoneWho willperform theexperimentalmanipulationsonanimals本动物实验方案是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类同）？如果有,请注明具体的课题（项目）名称与受理号并附加说明

二、本课题动物实验目的、预期目标及意义（通俗易懂，尽量采用非专业语言简述，1000字以内）、参考文献（篇以内，涉及本课题动物实验主要文献）A5“3R”

三、请以实验动物原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性（包括非动物模型的不合适性及选择该动物品种的理由）A使用动物的理由□

1.一些生物学过程和机理不能在体外研究□

2.已进行体外实验，现须进行体内实验□

3.体外实验需要动物组织□

4.其它，请具体说明____________________________________B使用某品种品系动物的理由□

1.该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究□

2.该品种是本实验公认的理想动物模型□

3.利用该品种已获得大量的相关数据，本研究进一步扩展该品种相关数据□

4.从其它品种动物扩展相关数据到该品种□

5.其它，请具体说明____________________________________

四、拟用动物及设施信息品种/品系数量年龄Age动物等级Animals GradeSpecies/Strain性别Sex重量Weight Quantity早□普通CV口清洁CL□SPF口无菌GF不限宇□普通CV□清洁CL不限□SPF口无菌GF备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由）动物实验设施许可证号.请说明拟用实验动物数量的科学依据列出每次动物实验所需的动物数量和每组动物的数量详细说明根据课题需要，以科学角度和统计学意义方面说明申请动物数量的科学性和合理性，根据统计学的方法和原理，设计分组和确定每组实验动物数量，遵行实验动物数量使用最少原则注特别注意，如果实验动物的数量超出常规，应该有可靠的计算和统计分析依据

五、描述动物实验的设计方案（包括实验目的、方法、观测指标等）（可以复制动物实验室申请时提交的动物实验具体方案）简述实验的大概流程，涉及的关键实验操作，如分组、采血、给药、麻醉、取材、观测指标等并请明确每只动物是如何使用的，动物使用总量应与拟使用动物信息相符整体研究方案要描述清晰，以便能进行审核A、动物保定及防护动物的保定口固定器口徒手保定口其他___________________保定的时间个人防护□常规防护□特殊防护_____________________B.具体说明所选物质的给药方案药名给药剂量和频率给药途径给药部位备注C、标本采集方案采集的组织持续时间或最大采集方法数量或体积采集频率或体液采集数量按规定每周采血量不可超过7ml/kg体重（约为10%总血量）D、动物饲养的特殊要求口无口有，有请以下具体情况□不锈钢网垫（啮齿类）□特殊食物___________□特殊饮水___________□其他__________若选“有”，请说明选择项的科学理由及对动物可能造成的可预期的伤害防范措施

六、实验过程导致的疼痛□.无疼痛，口.有疼痛A、实验过程导致的疼痛程度□.一过性疼痛□.轻微疼痛□.有疼痛，但能够解除□.不能缓解的疼痛B、麻醉与镇痛药物名称给药剂量和频率给药途径维持时间实验操作名称若选“有疼痛”，请说明选择项的科学理由及对动物可能造成的可预期的伤害防范措施（手术要描述手术过程保定、镇静与麻醉、术后护理、用药等细节）在整个实验过程中，通过精选实验动物、技术路线和实验手段，优化实验操作，尽量减少实验过程对实验动物造成的所有可预期的痛苦、伤害，减轻动物痛苦和应激反应，采取相应的措施减轻或消除对实验动物的痛苦、伤害如实验中使用恒温热板保温，麻醉剂、镇痛药等

七、人道主义结束动物生命A人道主义结束动物生命标准□

1.体重减轻体重减轻达20-25%,或是动物出现恶病质或消耗性症候时□

2.实体瘤的大小超过动物体重的10%□

3.丧失食欲小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50%）达3天时大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50%）达7天时□

4.虚弱（无法进食或饮水）动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时□

5.垂死/濒死动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时□

6.感染在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时□a.器官出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳□b.呼吸系统呼吸困难、发组大失血□c.心血管系统大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20%）口d.消化系统严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术□e.神经系统中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗无效之疼痛□f.肌肉骨骼系统肌肉受损或骨折使肢体丧失功能□g.皮肤无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤B安乐死□

1.麻醉后迅速断头□

2.麻醉后头颈部迅速脱臼（适用于小鼠和体重小于200克的大鼠）□

3.二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体□

4.在全身麻醉下取血放血□

5.腹腔注射过量麻醉药□

6.静脉注射过量麻醉药□

7.过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟酸、甲氧氟烷等）□

8.其它，具体说明____________________________________C剩余动物的最终处理□

1.对动物实施安乐死□

2.返回生产/育种单位□

3.作其它研究□

4.动物饲养在实验动物房，直到其自然死亡□

5.其它，具体说明____________________________________D动物尸体、组织、或体液的最终处理□

1.制作标本□

2.袋装后冷冻暂存，由校实验动物部门统一作无公害化处理

03.其它，具体说明_____________________________________

八、特殊情况说明,A、是否使用有毒（害）物质（应得到安全委员会的批准）是否使用物品的名称1病原微生物□□2放射性同位素口口3有毒化学品、药品口口4重组DNA□□5其它□□如是肿瘤细胞或病毒，填写肿瘤细胞系或病毒名称、来源、质量安全、注射方式及剂量详细描述有害物质是否对人、动物及环境的潜在毒性，并说明安全操作注意事项B、如对伦理审查有特殊要求，请说明（例如需要某一委员回避等）

九、审查依据Inspection contentsA.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验Does laboratoryanimal mustbe usedin theprojectCould othermethods suchas computersimulation,cell cultureor usingthelow-grade animalinstead of the high-grade animalB.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量Are thequalification ofapplicant,species orstrain,grade andspecifications of animals suitableCould thequantityof animalsbe reducedby improvingthe study design orusing highquality animalsc.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物Could thestudydesignand animaltreatment berefined byamelioratingexperimental method,adjusting observationalindex,executing animalmethod.申请者声明Announcement ofapplicant我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚I willabide bythe rulesofanimal experimental ethics,accept thesupervision andinspectionoftheanimalexperimentalethics committee,and acceptthe punishmentifany infringement.项目负责人签名Signature ofProject director项目执行人签章Signature ofProject implementation.申报单位意见由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章□.不同意提交申请；口.同意提交申请签章年月日备注。