医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表

医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表第1页填表说明

1、请完整填写此表，本表一式两份并加盖公章；

2、请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件，并在复印件上加盖公章；

3、请提供经办人有效身份证件复印件，并在复印件上加盖公章证书服务类型选择a□新申请/年口证书更新年口证书补办口证书注销口证书信息变更（原证书信息）证书信息单位名称______________________________________________________________________________组织机构代码证/统一社会信用代码_______________________________________________________经办人信息经办人姓名:经办人手机经办人身份证号_________________________________________________________________________开发票信息登记地址_______________________________________________________________________________纳税人识别号联系电话开户行_________________________________________________________________________________银行帐号_______________________________________________________________________________邮寄信息（现场办理不用填写）邮寄地址_______________________________________________________________________________收件人联系电话申请单位声明本单位在此郑重声明以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效，接受据此颁发的数字证书，同意遵守《数字证书申请及使用责任书》本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜申请单位盖章经办人签字___________________申请日期年月日受理信息证书有效期至年月日业务受理人/受理日期:医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表填表说明:

1、本表用于申请吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）单位电子印章；

2、此表将做扫描采集处理，请保证表面的完整清洁，请勿折叠、破损、污损业务类型□初次申请证书和印章口修改已有证书和印章，证书名单位及印章信息单位名称______________________________________________________________________________经办人信息经办人姓名:经办人手机经办人身份证号__________________________________________________________________________印章采集区域注意请将单位公章盖于以下方框内公章要清晰、不可上下颠倒或倾斜说明以上公章将被电子采集，写入单位数字证书介质中，作为吉林省医药采购服务管理信息系:克（药品）的电子印章使用，具有相应的法律作用需要单位法人签字授权此事法人授权签字:受理信息受理人:受理日期年月日。