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附件1:年长沙市望城区残疾人精准康复服务辅具适配2021项目任务分配表(含助听器和假肢矫形)助听器任务数假肢矫形任务数街镇辅具任务数(人)(例)(例)丁字湾街道27铜官街道15高塘岭街道31乌山街道43金山桥街道3黄金园街道45白沙洲街道192025大泽湖街道17月亮岛街道1桥驿镇55茶亭镇19乔口镇88靖港镇95白箸铺镇77合计53525残疾人精准康复服务申请审批表(2021年度)姓名性别民族出生年月残疾人证号(持人姓名联系电话证必填)残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口(多重残疾可多选)残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口家庭住址□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线户口类□农业户家庭经济状况口家庭经济困难别□非农业户口建档立卡户口其他口享受城镇职工基本医疗保险口享受城乡居民基本医疗保险享受医疗保险情口享受医疗救助口享受其他保险况口无医疗保险康复需求项目(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)本人(或我的被监护人)基本情况如上,希望获得残疾人精准康复服务残疾人或监护人_________________项目申请申请人年月日审核人村(社区)意见公章年月日根据辅具需求评估得到_________________________项目实施,救助内容为________________________县(市、区)残O联审批意见审核人公章年月日填表说明,.此表由残人或其监护人填写,经社区康复协调员.、乡镇(街道)残联审核后报至县(市、区)残联,由县111(市、区)残联审批并留存.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写,评估机构出具的“康2复需求评估意见”须加盖评估机构公章2021年长沙市望城区残疾人辅助器具适配服务花名册街镇残联(盖章)残疾配置辅具序号姓名性别身份证号码家庭住址联系电话备注类别名称1名称22021年长沙市望城区残疾人辅助器具适配服务回访表街镇残联(盖章)序残疾配置辅具回访回访备姓名性别身份证号码家庭住址联系电话回访人号类别名称1名称2时间情况注年长沙市望城区残疾人辅助器具适配汇总2021表街镇残联(盖章)序号辅具名称数量(件)汇总。