SF-36生活质量表调查表

生活质量表调查表SF-36姓名性别年龄病区病床入院日期检查日期瘫痪侧左侧口右侧口Brunnstrom分级:上肢下肢

1、总体来讲，您的健康状况是

①非常好

②很好

③好

④一般

⑤差权重或得分依次为、、、、

543212、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是

①比年前好多了

②比年前好一些

③跟年前差不多111

④比年前差一些

⑤比年前差多了权重或得分依次为、、、、

11543213、以下这些问题都和日常活动有关请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？重体力活动如跑步举重、参加剧烈运动等1

①限制很大

②有些限制

③毫无限制权重或得分依次为；下同1,2,3适度的活动如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等2

①限制很大

②有些限制

③毫无限制手提日用品如买菜、购物等3

①限制很大

②有些限制

③毫无限制上几层楼梯

①限制很大

②有些限制

③毫无限制4上一层楼梯

①限制很大

②有些限制

③毫无限制5弯腰、屈膝、下蹲

①限制很大

②有些限制

③毫无限制6步行米以上的路程

①限制很大

②有些限制

③毫无限制71500步行米的路程

①限制很大

②有些限制

③毫无限制81000步行米的路程

①限制很大

②有些限制

③毫无限制9100自己洗澡、穿衣

①限制很大

②有些限制

③毫无限制

104、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？减少了工作或其他活动时间

①是

②不是1（权重或得分依次为；下同）1,2（）本来想要做的事情只能完成一部分

①是

②不是2（）想要干的工作或活动种类受到限制

①是

②不是3（）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）

①是

②不是

45、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（）减少了工作或活动时间

①是

②不是1（权重或得分依次为；下同）1,2（）本来想要做的事情只能完成一部分

①是

②不是2（）干事情不如平时仔细

①是

②不是

36、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

①完全没有影响

②有一点影响

③中等影响

④影响很大

⑤影响非常大（权重或得分依次为）5,4,3,2,

17、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

①完全没有疼痛

②有一点疼痛

③中等疼痛

④严重疼痛

⑤很严重疼痛（权重或得分依次为）6,

5.4,

4.2,

3.1,

2.2,

18、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

①完全没有影响

②有一点影响

③中等影响

④影响很大

⑤影响非常大（如果无无，权重或得分依次为；如果为786,

4.75,

3.5,

2.25,

1.07有无，则为）85,4,3,2,1您的感觉

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（）您觉得生活充实1

①所有的时间

②大部分时间

③比较多时间

④一部分时间

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉（权重或得分依次为）6,5,4,3,2,1

（2）您是一个敏感的人

①所有的时间

②大部分时间

③比较多时间

④一部分时间

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉（权重或得分依次为）1,2,3,4,5,6

（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:

③比较多时间

④一部分时间（权

①所有的时间

②大部分时间重或得分依次为）1,2,3,4,5,6

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

（4）您的心理很平静

③比较多时间

④一部分时间

①所有的时间

②大部分时间（权重或得分依次为）6,5,4,3,2,1

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

（5）您做事精力充沛

③比较多时间

④一部分时间

①所有的时间

②大部分时间（权重或得分依次为）6,5,4,3,2,1

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

（6）您的情绪低落

①所有的时间

②大部分时间

③比较多时间

④一部分时间

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉（权重或得分依次为）1,2,3,4,5,6

（7）您觉得筋疲力尽

③比较多时间

④一部分时间

①所有的时间

②大部分时间（权重或得分依次为）

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉1,2,3,4,5,6

（8）您是个快乐的人

③比较多时间

④一部分时间

①所有的时间

②大部分时间（权重或得分依次为）6,5,4,3,2,1

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

（9）您感觉厌烦

③比较多时间

④一部分时间

①所有的时间

②大部分时间（权重或得分依次为）1,2,3,4,5,6

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）

①所有的时间

②大部分时间

③比较多时间

④一部分时间

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉（权重或得分依次为）1,2,3,4,5总体健康情况H、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况

（1）我好象比别人容易生病

①绝对正确

②大部分正确

③不能肯定

④大部分错误

⑤绝对错误、（权重或得分依次为）1,2,3,4,5

①绝对正确

②大部分正确

③不能肯定

④大部分错误

⑤绝对错误

（2）我跟周围人一样健康:（权重或得分依次为）5,4,3,2,1

（3）我认为我的健康状况在变坏

①绝对正确

②大部分正确

③不能肯定

④大部分错误

⑤绝对错误（权重或得分依次为）1,2,3,4,5

①绝对正确

②大部分正确

③不能肯定

④大部分错误

⑤绝对错误

（4）我的健康状况非常好:（权重或得分依次为）5,4,3,2,1SF-36生活质量评分统计题号计分题号计分题号计分题号计分173-99-928103-103-14-19-111-14-23-29-211-23-34-39-311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-65-33-79-76合计3-89-8。