文本内容:
大学教师长期离岗申请表姓名职工号校内单位大学聘用情况新体制口教授口长聘副教授老体制口无固定期限合同申请长期离岗期限年月日至年月日申请长期离岗理由长期离岗期间具体工作安排本人承诺本人知晓《大学关于教师长期离岗的规定》的内容,保证实际离岗期限与离岗协议书中约定的期限一致,承诺离岗期间本人承担社会保险和住房公积金单位缴纳费用本人知道如未按时返回学校工作,将按本人单方面解除聘任合同处理本人清楚违反学校关于教师长期离岗规定可能受到的处罚签名联系电话电子信箱年月日院系聘任委员会意见院系聘任委员会主任签名________________单位公章年月日聘任委员会人数到会人数表决结果备注同意人不同意弃权数人数人数。